【正文】 【真題庫】1L4～5椎間盤突出答案：A【真題庫】2L5～S1椎間盤突出答案：C(1～2題共用備選答案)（2002） (41～42題共用題干) 4l歲男性，腰痛伴右下肢放射痛3月，反復(fù)發(fā)作，與勞累有關(guān)，咳嗽或用力排便時(shí)可加重疼痛。查體右直腿抬高試驗(yàn)400陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，X線片示：L45椎間隙變窄【真題庫】41．最可能的診斷為A．急性腰扭傷B．腰3橫突綜合征C．腰椎管狹窄癥D．腰椎間盤突出癥E．梨狀肌綜合征答案：D解析：95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生于腰4～5和腰5骶1椎間隙。疼痛為放射痛，可因咳嗽，打噴嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺減退，患肢麻木，肌癱瘓，或出現(xiàn)會(huì)陰部麻木，排便、排尿無力等馬尾綜合征。體征表現(xiàn)為直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性?！菊骖}庫】42．該患者右下肢麻木的區(qū)域可能為A．小腿外側(cè)或足背B．大腿前側(cè)C．小腿前內(nèi)側(cè)D．小腿及足外側(cè)、足底E．臀部及大鼴后側(cè)答案：A解析：疼痛為放射痛，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)直至足跟部。 3．體征 （1）行走時(shí)脊柱側(cè)凸，骨盆傾斜，腰部活動(dòng)受限。 （2）突出椎間隙的棘上韌帶或棘突旁有壓痛。 （3）椎旁有局限性叩擊痛。 （4）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性：仰臥位伸膝被動(dòng)抬高患肢在60176。以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽性，其陽性率約90%。若在直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)陽性時(shí)緩慢降低患肢高度，待放射痛消失再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)又出現(xiàn)放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：80%患者有感覺異常，70%～75%的患肢肌力下降，有的出現(xiàn)反射異常，如踝反射或肛門反射的減弱或消失?！菊骖}庫】6腰椎間盤突出癥A托馬斯征陽性B拾物試驗(yàn)陽性C直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性D患部活動(dòng)受限，好發(fā)于50歲左右E早期局部分層穿刺有助于診斷答案：C【ZL】6腰椎間盤突出癥（2005），好發(fā)于50歲左右【真題庫】，正常一般至少提高到176。~49176。176。~59176。176。~70176。176。~99176。176。及以上答案：C 4．特殊檢查 （1）X線平片：可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。 （2）X線造影：脊髓、硬膜外造影，脊髓靜脈造影等方法都可以間接顯示有無椎間盤突出及其程度，且準(zhǔn)確性達(dá)80%以上。由于這些方法存在較嚴(yán)重的并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。 （3）B型超聲檢查雖簡單無損傷，但定位困難，尚待進(jìn)一步研究。 （4）CT和MRI檢查：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大的診斷價(jià)值。MRI除有CT的優(yōu)點(diǎn)外，尚可更清晰全面地觀察到突出髓核與脊髓、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根之間的關(guān)系。 （5）電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損傷的范圍及程度，亦可觀察治療效果。依據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查來診斷典型的腰椎間盤突出癥病人并不困難。但對多數(shù)引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時(shí)有腰腿痛的其他疾病應(yīng)予鑒別，以免延誤治療?！菊骖}庫】，35歲，外傷后腰痛伴右下肢麻木1周。查體：腰部活動(dòng)受限，右小腿外側(cè)感覺減退，疑有腰椎間盤突出癥，最有診斷價(jià)值的檢查方法是答案：C【真題庫】10．直腿抬高試驗(yàn)陽性表明A．Schmorl結(jié)節(jié)B．馬尾神經(jīng)損傷C．慢性腰肌勞損D．腰3~4椎間盤膨出E．腰4~5或腰5骶1椎間盤突出癥答案：E二）、鑒別診斷 1．以腰痛為主的疾病 （1）腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：此類為最常見的腰痛原因。 （2）第3腰椎橫突綜合征。 （3）椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。 （4）腰椎結(jié)核或腫瘤。 2．以腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主的疾病 （1）腰椎管狹窄癥：是指各種原因?qū)е碌淖倒堋⑸窠?jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕。但主要鑒別還需要影像學(xué)檢查結(jié)果?！菊骖}庫】12．男，60歲，間歇性跛行6年。下蹲時(shí)疼痛減輕，騎自行車正常。直腿抬高試驗(yàn)陰性。X線片示：腰椎骨質(zhì)增生明顯。最可能的診斷是A．腰椎管狹窄癥B．腰椎間盤突出癥C．慢性腰肌勞損D．棘間韌帶損傷E．腰椎結(jié)核答案：A （2）神經(jīng)根或馬尾腫瘤 3．以坐骨神經(jīng)痛為主的疾病 （1）梨狀肌綜合征。 （2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。(20～23題共用題干)(2002,2003)男，40歲，腰痛伴右下肢放射痛2個(gè)月，反復(fù)發(fā)作，與勞累有關(guān)，咳嗽、用力排便時(shí)可加重疼痛。查體右直腿抬高試驗(yàn)40度陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，X線片示：L45椎間隙變窄。【真題庫】20．其最可能的診斷為A．急性腰扭傷B．腰3橫突綜合征C．腰椎管狹窄癥D．腰椎間盤突出癥E．梨狀肌綜合征答案：D (2002,2003)【真題庫】21．可完全排除的診斷是A．腰椎結(jié)核B．腰肌勞損C．腰椎腫瘤D．脊椎滑脫癥E．腰椎管狹窄癥答案：B(2002,2003)【真題庫】22．其右下肢麻木的區(qū)域可能為A．小腿外側(cè)或足背B．大腿前側(cè)C．小腿前內(nèi)側(cè)D．小腿后側(cè)及足底E．臀部及大腿后側(cè)答案，A(2002,2003)【真題庫】23．對診斷有定位定性意義的檢查方法是A．X線片B．CTC．心功能檢查D．心導(dǎo)管檢查E．超聲心動(dòng)圖答案：B(2002,2003)三)、治療 腰椎間盤突出癥中約80%的病人可經(jīng)非手術(shù)治療而緩解或治愈。其目的是使受刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄者。 具體方法 （1）絕對臥床休息，3周后帶腰圍起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不作彎腰拾物動(dòng)作。 （2）持續(xù)牽引一般在7～15kg，抬高床尾作反牽引2周，但對孕婦、高血壓和心臟病者應(yīng)列為禁忌。 （3）理療和推拿、按摩。 （4）皮質(zhì)類固醇硬膜外注射，每7～10天一次，三次為一療程。 （5）髓核化學(xué)溶解法：常用木瓜凝乳蛋白酶和膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)，使髓核和纖維環(huán)溶解，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫。因這些酶均有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的可能，并在局部引起出血、粘連，所以至今很少應(yīng)用。 2．經(jīng)皮髓核切吸術(shù) 利用椎間盤鏡或特殊的器械在X線的監(jiān)視下直接進(jìn)入椎間盤將部分髓核絞碎吸出，從而減輕椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到緩解癥狀的目的。主要適用于膨出或輕度突出，且不合并側(cè)隱窩狹窄的病人。 3．手術(shù)治療 已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)。嚴(yán)格手術(shù)指征，提高手術(shù)技巧，是減少感染，血管、神經(jīng)損傷及術(shù)后粘連等并發(fā)癥的關(guān)鍵。(3～5題共用題干)男性裝卸工人，40歲，腰扭傷，經(jīng)治療腰痛緩解，但仍有左下肢麻痛并放射，查體：腰背肌痙攣，沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性。 【真題庫】3為明確診斷首選的檢查方法是  D ECT 答案：A試題點(diǎn)評：骨科的首選檢查方法為X線片。【真題庫】4