最全的外科補液(已改無錯字)
2023-07-23 19:28:56 本頁面
【正文】 兒依年齡或體重計算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為 ∶1，嚴重深度燒傷可為 ∶；補液速度：開始時應較快，傷后 8 小時補入總量的一半，另一半于以后 16 小時補入；傷后第二個 24 小時的一半，水份仍為 2000ml。 國內(nèi)另一常用公式，即 Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）100177。1000=燒傷后第一個 24 小時補液總量（ml） 過重過輕者加減 1000ml?？偭恐校?2000ml為基礎水分補充。其作 1/3 為膠體液，2/3 為平衡鹽溶液。 Parkland 公式，即在第一個 24 小時內(nèi)每 1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液 4ml。其理論基礎是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學者認識到傷后 24 小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個 24 小時內(nèi)適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。 靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用 5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409 液、706液等血漿增量劑，但 24 小時用量一般不宜超過 1000～1500ml。應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量過高可導致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物，常用的為 20%甘露醇或 25%山梨醇 100～200ml，每 4 小時 1 次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。 有一點要強調(diào)，任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標進行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量 30～40ml。低于 20ml應加快補液；高于 50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在 90mmHg 以上，脈壓在20mmHg 以上，心率每分鐘 120 次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，采取相應措施。 輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調(diào)整治療，做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補入，防止中斷。 5一、 歷史與進展： 20 世紀 60 年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。 營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（Tissue specific Nutrent） 、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發(fā)展。 歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。 二、 應用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準則： TPN 作為常規(guī)治療的一部分： ① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如 SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、
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