【正文】 為平衡鹽溶液。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時(shí)無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。 靜脈輸入液體的種類視情況而定。膠體液一般以血漿為首選，也可采用 5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時(shí)，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為 20%甘露醇或 25%山梨醇 100～200ml，每 4 小時(shí) 1 次。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。要避免補(bǔ)液量過少或過多。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：①尿量適宜。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量 30～40ml。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。一般要求維持收縮壓在 90mmHg 以上，脈壓在20mmHg 以上，心率每分鐘 120 次以下。⑥無明顯血液濃縮。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測量肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺動(dòng)脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。必須密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。 5一、 歷史與進(jìn)展： 20 世紀(jì) 60 年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。 歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營養(yǎng)起步時(shí)，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。 ② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 ④ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 TPN 對治療有益： ① 大手術(shù)：7~10 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 ③ 腸外瘺。 ⑤ 妊娠劇吐，超過 5~7 天。 ⑦ 在 7~10 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 ⑨ 大劑量化療病人。 ② 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 TPN 不宜應(yīng)用： ① 胃腸功能正常 ② 估計(jì)TPN 少于 5 天。 ④ 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。正常人肝糖元 100 克，肌糖元 150~400 克（但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用）禁食 24 小時(shí)全部耗盡。 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。 由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。 四、 營養(yǎng)狀態(tài)的評估： 靜態(tài)營養(yǎng)評定： ① 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%輕度。平均理想值：男： ；女： 。 ③ 臟器蛋白質(zhì)： 6a、 血蛋白質(zhì)：1/3 在血管，2/3 在臟器。 b、 轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8 天，故對營養(yǎng)不良較敏感。 ④ 免疫功能測定 淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞百分比 動(dòng)態(tài)營養(yǎng)平定： 氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮 g/d+4g） 簡易營養(yǎng)評定法： 參 數(shù) 輕 度 中 度 重 度 體重血白蛋白g/lTCL(106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800 五、能量消耗的推算： Harris –Beredict 公式 男：BEE=++— 女：BEE=++— *BBE：基礎(chǔ)能量消耗 W：體重 Kg H：身高 cm A：年齡。4 脂肪供量= NPC50%247。4~5 維生素：水樂維他 2~4 支 維他利匹特 1 支 微量元素：安達(dá)美 1 支 電解質(zhì)：10%氯化鉀 40~70ml 氯化鈉 8~12 支 液體總量=50~60ml/kg dW 六、 營養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋） 潔凈臺啟動(dòng) 20 分鐘后使用； 配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上； 配制好的營養(yǎng)液置 4℃冰箱保存； 營養(yǎng)液的配伍禁忌： ① 葡萄糖 pH3~4 時(shí)穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。 ③ 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。 三升袋宜 24 小時(shí)勻速輸入。 當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補(bǔ)什么的原則。 累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補(bǔ)足。 710