【正文】 第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。1000=燒傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量（ml）過重過輕者加減1000ml。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時(shí)無(wú)論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液?！　§o脈輸入液體的種類視情況而定。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時(shí)，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小時(shí)1次。另外對(duì)老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。要避免補(bǔ)液量過少或過多。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：①尿量適宜。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30～40ml。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。⑥無(wú)明顯血液濃縮。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無(wú)其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺動(dòng)脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。必須密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。營(yíng)養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營(yíng)養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營(yíng)養(yǎng)（TissueNutrent）、代謝調(diào)理(MetabolicAcid歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營(yíng)養(yǎng)起步時(shí)，由于對(duì)輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營(yíng)養(yǎng)底物，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營(yíng)養(yǎng)的。應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等。大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。中重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。TPN對(duì)治療有益：①②③④⑤⑥⑦⑧⑨輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。已證實(shí)不能治療的病人。TPN不宜應(yīng)用：①估計(jì)TPN少于5天。需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時(shí)間。病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝：葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。一般糖的利用率為5mg/kg脂肪：供能，提供必需脂肪酸。蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。g(627KJ/1g)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：①；25~34%中度；＜24%輕度。平均理想值：男：；女：骨骼肌測(cè)定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。臟器蛋白質(zhì)：a、血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良較敏感。④數(shù)輕中重下降10%~20%30~35＞1200下降＞40%21能量消耗的推算：–Beredict公式男：BEE=++—女：BEE=++—*BBE：基礎(chǔ)能量消耗H：身高cm校正系數(shù)增量體溫升高1℃（37℃起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS+10~30%+10~30%+20%體重法：BBE=25~30Kcal/kg4脂肪供量=9氮供=~熱/氮=100~150Kcal/1g胰島素量=葡萄糖量247。40~70ml氯化鈉營(yíng)養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）潔凈臺(tái)啟動(dòng)20分鐘后使用；配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；配制好的營(yíng)養(yǎng)液置4℃冰箱保存；營(yíng)養(yǎng)液的配伍禁忌：①②③故Cl與Na影響營(yíng)養(yǎng)液的PH值④三升袋宜24小時(shí)勻速輸入。當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補(bǔ)什么的原則。累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補(bǔ)足。1