【正文】 庫房要做好通風排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣 5 分，記錄不全扣 2 分 無蟲咬鼠耗霉爛變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣 20 分 藥品購進驗收 科學計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴重影響臨床工作，扣 10 分 嚴把質(zhì)量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣 10 分，登記不全扣 2 分 特殊 藥品管理 嚴格執(zhí)行 “ 五專 ” 要求，未做到 “ 五專 ” 之一扣 5 分，無發(fā)藥簽字扣 1 分 /張?zhí)幏?，處方不合格?1 分 /張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣 2 分，帳物不符扣 10 分并追究原因。 藥品效期預警 對 3 個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，不能及時追蹤扣 3 分 29 其他內(nèi)容 三基考核不及格， 每人次扣 5 分， 臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣 10 分 ，科內(nèi)學習一周一次，少一次扣 5 分。 麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容 考核標準 工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)； 著裝整潔，佩證上崗； 環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約 水電 、設(shè)備維護； 科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作； 考勤出勤。以上 4 項如有違反 1 人次扣 5 分，違反 第 2 項 1 人次扣 2 分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣 5分 /人次 24 小時待班 未做到 24 小時待班，一次扣 5 分 ，急診手術(shù)不能隨時做一次扣 10分 擇期中大手術(shù)前訪視病人 未訪視病人一次扣 3 分 麻醉同意書 術(shù)前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手術(shù)、疑難手術(shù)無全科討論記錄扣 10 分 ，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣 5 分 /例，無麻醉醫(yī)師簽字扣 2 分 /例 嚴把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀 無手術(shù)審 批（普通急診除外）扣 5 分 /例，任何手術(shù)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣 10 分 /例 各項記錄 麻醉記錄、麻醉護理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無記錄扣 2 分 /項 /例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣 1 分 /項 /例，記錄不全或不規(guī)范扣 1 分 /例 查對制度 術(shù)前未核實病人扣 5 分 /例，錯接病人扣 10 分 /例，術(shù)前、后未認真清點器械扣 5分 /臺 手術(shù)紀律 麻醉中，麻醉師堅守崗位，仔細觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣 2 分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣 5 分，出現(xiàn)接電話扣 2 分 /人次 麻醉藥品管理與搶救管理 未專人或未加鎖扣 10 分，帳物 不符合 10 分，搶救藥品不齊全扣 2 分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣 5分，并承擔相應(yīng)責任。 醫(yī)療器械管理 無專人管理扣 5 分，未經(jīng)院領(lǐng)導同意借到院外扣 10 分 /次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 /次 1嚴格無菌操作 科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術(shù)室一人一次扣 5分，未換鞋進手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣 2 分，未嚴格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣 2 分 1消毒管理 手術(shù)間做完未及時打掃一次扣 2 分，消毒每天至少一次，感染手術(shù)后立即加強消毒 2 小時，未做到扣 5 分，未記錄扣 2 分 /次，發(fā)現(xiàn)無過期手術(shù)包扣 10分 1其他內(nèi)容 三基考核不及格， 每人次扣 5 分， 臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣 10 分 ，科內(nèi)學習一周一次，少一次扣 5 分。病人投訴一次扣 20 分。 住院病歷質(zhì)量標準及考核標準 內(nèi)容及標準 分值 檢查評比方法 扣分方法 一、問診質(zhì)量 10 主訴精煉、寫出主要癥狀和發(fā)病時間。 現(xiàn)病史內(nèi)容包括六大項，采集病史全面查體系統(tǒng)突出 中醫(yī)診療 情況。 根據(jù)情況做必要的常規(guī)和特殊檢查，遇有特殊情況及時請示上級醫(yī)師。 3 4 3 此項目有三項查住院病歷 發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一處 缺陷扣 1 分 檢查出不完善扣 1 分 出現(xiàn)不必要檢查扣 1分 二、查房質(zhì)量 20 各級醫(yī)師按照規(guī)定要求進行三級醫(yī)師查房，病歷能夠體現(xiàn)出三級查房制度。 上級醫(yī)師查房時經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，提出需要解決的問題。 副主任醫(yī)師（科主任）查房：評價住院醫(yī)師的病歷質(zhì)量、診療計劃、提出相關(guān)問題，糾正錯誤，補充不足，并提出指導性意見。 上級醫(yī)師查房記錄記載病程記錄中入院前 3 天每天記錄病程；術(shù)后連續(xù) 3 天記錄病程；慢性病人可1－ 3 天記錄一次病程，并注明記錄的時間。 首次病程記錄要有上級醫(yī)師簽字 4 4 4 4 4 抽 查 5 份病歷 參加主任查房，現(xiàn)場檢查 抽查 5 份病歷 有缺陷扣 1 分，三級查房不落實不得分 不達標不得分 按查房質(zhì)量相應(yīng)給分 病程記錄不達標不得分 缺 1 項扣 1 分 三、會診質(zhì)量 25 30 科間會診由醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意填寫會診單并簽字。請科主任會診，要求請會診科室主任簽字。 病房普通會診要求被請會診醫(yī)師在 24 小時內(nèi)完成；病房急診會診被請會診醫(yī)師隨叫隨到；急癥科會診要求被請會診醫(yī)師在接到電話后 10 分鐘內(nèi)到達 院內(nèi)會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意確定會診時間并通知相關(guān)人員參加，由申請科主任主持， 醫(yī)務(wù)科派人參加 科室有會診制度，履行會診手續(xù)， 被請會診醫(yī)師做詳細檢查、記錄、提出處理意見，寫出會診記錄。 5 5 5 5 5 抽查 5 份病歷，考察會診質(zhì)量 現(xiàn)場查看會診記錄 查會診記錄、醫(yī)務(wù)科記錄、病歷記錄 查會診記錄 查會診記錄 不執(zhí)行不得分 不執(zhí)行不得分 不符合會診要求減分，不執(zhí)行不得分 無制度不得分 記錄不完整減 1 分 四、病歷討論質(zhì)量 15 堅持病歷討論制度 ,按時召開討論會 . 討論記錄齊全 ,記錄詳細 ,整理后入病歷 5 10 病歷查討論制度 查申請報告單及病程記錄 無制度不得分 不執(zhí)行不得分 不合格減 1 分 器械科質(zhì)量管理標準及考核標準 內(nèi)容及標準 分值 檢查評比方法 扣分方法 一、基礎(chǔ)質(zhì)量 15 基礎(chǔ)知識、基本理論達標分數(shù)≥ 80 分 基本操作、基本技能達標分數(shù)≥ 80 分 考試 應(yīng)考率 100% 5 5 5 查資料 查應(yīng)考人員名單 每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得分 每下降 1%扣 1 分 二、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量 35 工作室內(nèi)材料物品擺放整齊有序 大型醫(yī)療器械每半年下科室進行維修、保養(yǎng)、除塵 隨時維修醫(yī)療器械，及時服務(wù)于臨床，做到下收下送 對需要維修的醫(yī)療器械要 在 7 天內(nèi)修好未在規(guī)定時間內(nèi)修好器械，及時請會診、及 時 維修 醫(yī)療器械在維修時堅持本院內(nèi)維修，減少外出修理，節(jié)省費用 購置醫(yī)療器械時執(zhí)行招標采購的規(guī)定 5 5 5 5 5 5 5 現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場檢查、查維修記錄 查維修記錄，聽全科室的匯報 現(xiàn)場檢查、查記錄 現(xiàn)場檢查會診記錄 外出維修記錄 查規(guī)定、查招標采購記錄 發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 1 分 不執(zhí)行不得分 不執(zhí)行不得分 發(fā)現(xiàn)一次不達標，超 1 天扣 2 分 不執(zhí)行不得分 不執(zhí)行不得分 不執(zhí)行不得分 三、管理質(zhì)量 20 科室有質(zhì)量管理小組 執(zhí)行各項規(guī)章制度，履行崗位職責 認真填寫工作記錄 有年度工作總結(jié) 5 5 5 5 查文字資料 查制度及職責 查工作記錄本 查文字資料 無材料不得分 不執(zhí)行不得分 無工作記錄不得分 無工作總結(jié)不得分 CT 室醫(yī)療質(zhì)量管理標準 內(nèi)容及標準 分值 檢查評比方法 扣分方法 一、 基礎(chǔ)質(zhì)量 15 基礎(chǔ)知識、基本理論達標分數(shù)≥ 90 分 基本操作、基本技能達標分數(shù)≥ 90 分 應(yīng)考率 100% 5 5 5 查文字資料及考核結(jié)果 參考主員名單 每下降 1 分扣 1 分 85 分以下不得分 每下降 1%扣 1 分 二、環(huán)節(jié)質(zhì)量 20 執(zhí)行工作制度及履行崗位職責 有借 片手續(xù)并有工作登記 取片或報告時要有簽字 急診要求當即出臨時報告 30 分鐘內(nèi)出正式報告 4 4 4 4 4 查制度及職責 查登記記錄各借片手續(xù) 查看記錄 查制度 現(xiàn)場檢查 無制度不得分 手續(xù)不全扣 3 分，無手續(xù)發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分 發(fā)現(xiàn) 1 例扣 1 分 發(fā)現(xiàn)例做不到扣 1 分 三、終末質(zhì)量 20 報告單合格率 100% CT 檢查陽性率≥ 60% 報告診斷符合率≥ 90% 5 5 4 查每日報告單 查記錄看資料 查記錄看資料 每下降 1%扣 1 分 每下降 1%扣 1 分 每下降 1%扣 1 分 31 萬元以上設(shè)備儀器完好率≥ 95% 萬元以上設(shè)備儀器使用率 30 小時 /周 3 3 現(xiàn)場查資料 查記錄資料 每下降 1%扣 1 分 不達標不得分 四、質(zhì)量管理 15 科室有質(zhì)量管理小組并有明確分工 科室有年度質(zhì)量管理方案 每月檢查一次本科室質(zhì)量工作，有工作記錄 技術(shù)操作考核有記錄及 4 4 4 3 此四項查科室質(zhì)量管理小組材料 材料不全一處扣 1 分，無材料不得分 B 超室醫(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 內(nèi)容及標準 分值 檢查評比方法 扣分方法 一、基礎(chǔ)質(zhì)量 25 基礎(chǔ)知識、基本理論達標分數(shù)≥ 80 分 基本操作、基本技能達標分數(shù)≥ 80 分 應(yīng)考率 100% 10 10 5 查資料 查應(yīng)考人員名單 每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得分 每下降 1%扣 1 分 二、環(huán)節(jié)質(zhì)量 25 執(zhí)行工作制度及履行崗位職責 開展項目齊全 報告單字跡清楚、符合要求 要求立即寫出 B 超報告 10 5 5 5 查制度及職責 現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場檢查 無制度不得分 查出一處不合格扣 2 分 三、終末質(zhì)量 25 報告單合格率 100% B 超報告單陽性率≥ 30% 報告診斷符合率≥ 90% 萬元以上設(shè)備儀器完好率≥ 95% 萬元以上醫(yī)療器械使用率≥ 30 小時 /周 5 5 5 5 5 查當日報告單 查 記錄看資料 查記錄看資料 查記錄看資料 查記錄看資料 每下降 1%扣 2 分 每下降 1%扣 2 分 每下降 1%扣 2 分 不達標不得分 不達標不得分 四 、管理質(zhì)量 25 科室有質(zhì)量管理小組并有明確分工 科室有年度質(zhì)量管理方案 每月檢查一次本科室質(zhì)量工作，有記錄 技術(shù)考核有記錄及參考人員名單 5 10 5 5 檢查科室質(zhì)量管理小組材料 材料不全一處扣 1 分，無材料不得分 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 內(nèi)容及標準 分值 檢查評價方法 扣分方法 一、基礎(chǔ)質(zhì)量 20 由醫(yī)務(wù)科布置考核 基礎(chǔ)知識、基本理論達標分數(shù) ≥ 90 分 基本操作、基本技能達標分數(shù)≥ 90 分 應(yīng)考率 100% 7 8 5 查文字資料及應(yīng)考名單 每下降 1%扣 分 低于 85 分不得分 二、環(huán)節(jié)質(zhì)量 50 由醫(yī)務(wù)科督導 1．管理質(zhì)量 20 科室有質(zhì)量管理小組，并有分工 科室有質(zhì)量管理方案（目標、質(zhì)量標準、措施） 有醫(yī)療安全制度及保障措施 每月檢查一次科室質(zhì)控的項目并有記錄 制定各級醫(yī)務(wù)人員的職責 每年有工作計劃，年終有總結(jié) 3 4 4 3 3 3 查科室的文字材料 缺陷不得分 2．工作質(zhì)量 15 開展項目齊全 有照片管理制度 急診 X 線片 30 分鐘內(nèi)出報告 執(zhí)行制度，履行崗位職責 4 4 4 3 查制度和職責 現(xiàn)場檢查 缺項扣 1 分 無制度不得分 不達標不得分 缺項不得分 3．終末質(zhì)量 15 報告單書寫合格率 100% 照片合格率≥ 95% 甲片率≥ 40% 大型 X 光陽性率≥ 40% 報告診斷符合率≥ 90% 2 2 2 2 2 查登記表 現(xiàn)場檢查、照片及報告單 查文字資料 現(xiàn)場檢查報告的下降 1%扣 1 分 下降 1%扣 1 分 低于 40%不得分 下降 1%扣 1 分 下 降 1%扣 1 分 32 萬元以上設(shè)備儀器完好率≥ 85% 完成指令性任務(wù) 100% 取片登記 100％ 2 2 1 時限 無材料不得分，下降 1%扣 1分 下降