【正文】 扣 。 1 查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向員工了解，缺 1次扣 。 1 查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降 1％扣 分。 2 每月最少 1次，缺 1次扣 ；無 分析、總結(jié) 扣 。 1 未建立科室員工檔案，扣 1分 ； 檔案資料不全， 缺一項 扣 分?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制度 。 8. 嚴(yán)格落實《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎懲登記。 9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作 。 10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。 11. 做好實習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計劃及總結(jié)。 二、 臨床醫(yī)療 質(zhì)量管理 48 1. 科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 管理 核心制度 （麻醉工作制度、麻醉 訪視制度、手術(shù)制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、臨床用血審核制度、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度、臨床輸血技術(shù)規(guī)范實施細(xì)則等），科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各項制度內(nèi)容 。 2. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度 ，并建立有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。 18 3. 科內(nèi)質(zhì) 量 管理與控制：①成立有必備的質(zhì)量 與安全 管理小組，②建立有相應(yīng)的制度，③職責(zé)與分工明確，④每月 至少要有一次質(zhì)檢活動并有檢查記錄，⑤有質(zhì)控分析及落實整改措施。 4. 科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實整改。 5. 應(yīng)急管理： 科室應(yīng)制定有 麻醉意外及 緊急情況下的手術(shù)應(yīng)急方案 ；急診手術(shù)及時到位，擇期手術(shù)妥善安排，積極參加臨床危重病人搶救工作 。 6. 科室對麻醉藥品的管理要符合國家有關(guān)管理規(guī)定。 4 查科室對麻醉藥品的管理是否按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，執(zhí)行不力扣2 分／次；違規(guī)扣 5 分／次。 實行責(zé)任麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)與手術(shù)病人的溝通交流，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后訪視及麻醉知情談話制度，完善術(shù)前各項告知記錄。 5 抽查手術(shù)病歷 5 份，缺麻醉知情同意書扣 10 分；知情同意書內(nèi)容不完善，一處扣 分；無術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視記錄，各扣 2 分 /份；麻醉記錄內(nèi)容不完整，扣 分／次；相關(guān)安全核查記錄無麻醉醫(yī)師簽字，扣 2 分／次。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則 。 5 現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、手術(shù)間清潔衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置等等，發(fā)現(xiàn) 1 處不 符合要求扣 分；查院感科每月院感監(jiān)測數(shù)據(jù)，手術(shù)間目標(biāo)監(jiān)測不合格扣 2分／次；對院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實整改的，扣 1 分／次；感染手術(shù)的安排與處置不符合要求，扣 3 分／次；現(xiàn)場考核 2 名醫(yī)護(hù)人員對發(fā)生職業(yè)暴露的處理，不符合要求，每人次扣 1 分。 的能力，不正確，扣 3分； 未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣 2分／次；未及時組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，扣 1分／次； 科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣 5— 15 分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣10— 40分。 一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ≥ 80%，搶救設(shè)備完好率 100%。 11. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各 4次。 2 查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺 1次扣 1分。 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理 15 由護(hù)理部考核得分后折算 。 2 查開展較復(fù)雜的診療技術(shù) 和三、四級以上麻醉 上報制度執(zhí)行情況， 未執(zhí)行 1 次 扣 2 分 ；開展的新技術(shù)、新項目未經(jīng)院 醫(yī)學(xué)倫理委員會 審批同意，扣 5分。 2 查科室開展的新技術(shù)新項目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄等），缺 1項扣 1分。 2 查科室未執(zhí)行麻醉分級管理標(biāo)準(zhǔn)，扣 3 分；麻醉醫(yī)師對麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)未熟悉，扣 2 分。 2 病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實的， 1 次扣 2分；收到病人來信批評、舉報，以及被媒體公開點名批評情況屬實的， 1次扣 5分 ； 醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證 ， 扣 1分／ 人 ／次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢）， 扣 1分／ 人 ／ 次 。 2 發(fā)現(xiàn)因術(shù)前日沒做麻醉評估而導(dǎo)致病人已完成術(shù)前準(zhǔn)備（如上胃管、尿管、禁食等）的，扣 2 分／次；無原因拖延接病人的，扣 2 分／次。無收受紅包、回扣、索要錢物行為，不開人情方、虛假證明。 4. 合理收費、無亂收費、多收費、減少收費現(xiàn)象。 6. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。 7. 強(qiáng)化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，每月下手術(shù)科室征求意見，對手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員反饋的意見有整改措施。 六、 各項任務(wù)指標(biāo)完成情況 6 1. 麻醉 術(shù)前訪視 率 100% 1 查科室麻醉前查房記錄。 2. 麻醉 知情同意書 簽訂率 100% 2 查手術(shù)病歷，缺 1份 麻醉知情同意書 扣 10分 。 4. 麻醉病人術(shù)后三日訪視率 100% 1 查科室麻醉術(shù)后訪視記錄，缺 1次扣 2分。 21 檢 驗 科 目 標(biāo) 質(zhì) 量 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) 目 標(biāo) 內(nèi) 容 分值 考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn) 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計劃、年終工作總結(jié)。 年度計劃落實率 ＜ 80％，扣 分 ，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣 。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。 3. 及時傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)員工出勤率達(dá) 95%以上。 5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進(jìn) 行分析、總結(jié)。 6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎懲情況等） 。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。 1 查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長許可） 1次扣 1分；脫班 1次扣 5分。 2 查科室 未建立獎懲制度，扣 1分；無 獎懲記錄，扣 1分； 獎懲未落實到責(zé)任人 扣 。 2 查無 具體安全工作 措施，扣 2 分； 科室發(fā)生被盜、火警、事 22 故等情況，扣 10分。 1 現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 。 1 查科室無年度教 學(xué)計劃及帶教總結(jié)，各扣 分； 實習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣 。 科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各項制度內(nèi)容。 2. 各種檢驗結(jié)果分類登記并簽全名，平診結(jié)果回報時間：臨檢 常規(guī)項目 ≤ 30分鐘、生化 、免疫常規(guī)項目 ≤ 1個工作日 ； 微生物常規(guī)項目 ≤ 4工作日 ；急診檢驗回報時間：臨檢≤ 30分鐘（出凝血 1小時內(nèi)），生化 、免疫項目 ≤ 2 小時。開展院內(nèi) 感染 檢測和臨床細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗工作。 3. 科內(nèi)質(zhì) 量 管理與控制：①成立有必備的質(zhì)量管理小組，②建立有相應(yīng)的制度，③職責(zé)與分工明確，④每月定期進(jìn)行質(zhì)檢活動并有檢查記錄，⑤有質(zhì)控分析及落實整改措施。 4. 應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，使用的儀器、試劑和耗材 應(yīng)三證齊全并 符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器和對臨 床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。 5. 能開展 滿足臨床需要的項目至少 200 項以上，每年均應(yīng)增加開 檢驗項目不達(dá)標(biāo)少于 5％，扣 1分；少于 10％，扣 2分；年 23 展新項目達(dá) 1％以上 。 5 內(nèi)無新增項目開展，扣 2 分； 未向臨床 提供開 展項目清單扣1分 ；未及時向臨床推介新技術(shù)、新項目， 1次扣 1分 。 5 查科主任 對檢驗質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)記錄，無，扣 5 分，缺 1 次扣 2 分；對醫(yī)療職能部門提出的檢驗整改意見或措施未進(jìn)行分析、落實整改的，扣 2 分／次； 7. 按規(guī)定參加省或衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次 PT＞ 75；臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項 CV值在允許范圍內(nèi)；參加細(xì)菌質(zhì)檢，血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均成績及格 PT＞ 60，免疫室間質(zhì)評全年平均成績及格 PT＞ 60。 8. 制定危 急 值范圍及報告制度 并嚴(yán)格執(zhí)行 。 9. 醫(yī)療設(shè)備管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理制度，提高設(shè)備的使用率；作好設(shè)備清潔和保養(yǎng)工作。 10. 加強(qiáng)質(zhì)量安全工作，年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 11. 定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各 4次。 2 查科室未組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基 ”考核、考試，缺 1 次扣1 分。 三、 服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 1. 醫(yī)護(hù)人員 語言 文明、規(guī)范，態(tài)度和藹 ， 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 2. 建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，憑依據(jù)發(fā)報告單，保護(hù)患者隱私 。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。 2 收到舉報醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實的，每次扣 10分；開人情處方、假證明，每發(fā)現(xiàn) 1 次扣 5 分；向病人索要財物，每次扣 10 分。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費、多收費、 漏 收費現(xiàn)象 1 次 ，扣 1 分。 1 查 科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲記錄本 ，無記錄扣 2 分，記錄不完善扣1 分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有 1 次，缺 1 次扣 1 分。每年召開一次檢驗與臨床聯(lián) 席 會議，有記錄 及會議紀(jì)要 。 7. 病人、臨床科室對 檢驗 科工作的滿意度≥ 90%。 四 、醫(yī)院感染控制管理 15 1. 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實驗室生物安全管 理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運輸、儲存嚴(yán)格按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2. 認(rèn)真 落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程 。 醫(yī)護(hù)人員熟悉職業(yè)暴露后的處理程序 。 室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行一次生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)并建立實驗室工作人員健康檔案。 藥 劑 科 目 標(biāo) 質(zhì) 量 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) 目 標(biāo) 內(nèi) 容 分值 考核辦法及評分標(biāo)準(zhǔn) 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計劃、年終工作總結(jié)。 年度計劃落實率 ＜ 80％，扣 分 ，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣 。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。 3. 及時傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)員工 出勤率達(dá) 95%以上。 5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進(jìn)行分析、總結(jié)。 6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、 1 未建立科室員工檔案，扣 1分 ； 檔案資料不全， 缺一項 扣 26 參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎懲情況等） 。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。 1 查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長許可） 1次扣 1分；脫班 1次扣 5分。 2 查科室 未建立獎懲制度，扣 1 分；無 獎懲記錄，扣 1分； 獎懲未落實到責(zé)任人 扣 。 2 查無 具體安全工作 措施，扣 2 分； 科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣 10分。 1 現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn) 一處不符合要求扣 。 1 查科室無年度教學(xué)計劃及帶教總結(jié)，各扣 分； 實習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣 。 年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 2. 嚴(yán)格執(zhí)行藥品、衛(wèi)生材料計劃采購和驗收入庫制度。 8 ①藥品、衛(wèi)生材料的采購 、驗收等均按制度執(zhí)行，一次未做到扣 1 分；②無突發(fā)事件藥品管理預(yù)案扣 2 分 ，備存的藥品不符合規(guī)定要求，每項扣 分； ③因采購計劃不及時，造成藥品供應(yīng)不能滿足臨床需求，扣 3 分／ 次； ④衛(wèi)生耗材采購計劃品種、數(shù)量、價格和入庫品種、數(shù)量、價格 必須 相符， 27 不相符，一次扣 分。藥房及時補(bǔ)充短缺藥物品種，不得影響臨床工作