【正文】 □不詳□ 原患疾?。? 不良反應(yīng)名稱： 不良反應(yīng)發(fā)生時間： 年 月 日 不良反應(yīng)的表現(xiàn)： 不良反應(yīng)處理情況： 不良反 應(yīng)的結(jié)果治愈□ 好轉(zhuǎn)□ 有后遺癥□ 表現(xiàn)：死亡□ 直接死因： 死亡時間： 年 月 日 對原患疾病的影響： 不明顯□ 病程延□ 病情加重□ 表現(xiàn)： 導(dǎo)致死亡□ 關(guān)聯(lián)性評價： 省級 ADR監(jiān)測機構(gòu)：肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未評價□ 無法評價□ 簽名： 國家 ADR監(jiān)測中心：肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未評價□ 無法評價□ 簽名： 商品名 國際非專利名 批號 劑型 年銷售量 年產(chǎn)量 懷疑引起 不良反應(yīng) 的藥品 并用 藥品 曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報刊雜志報道情況） 國內(nèi)： 國外： 其它： 報告人職務(wù)、職稱： 報告人簽名： 30 藥店員工花名冊 序號 姓名 性別 出生年月 入店時間 學(xué)歷 職稱 崗位 備注 31 企業(yè)年度培訓(xùn)計劃表 計劃時間 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)方式 培訓(xùn)人員 培訓(xùn)目的 32 藥店員工個人培訓(xùn)教育檔案 編號 姓名 性 別 出生年月 入店時間 部門 職 位 工 號 職 稱 序號 培訓(xùn)日期 培訓(xùn)內(nèi)容 課 時 授課方式 考試方式 考核成績 備 注 33 藥店員工 個人健康檔案 編號： 建檔時間 姓名 性別 出生年月 在職時間 部門 崗位 員工號 檢查日期 檢 查 單 位 檢 查 項 目 檢 查 結(jié) 果 采取措施 備 注 34 企業(yè)設(shè)施設(shè)備 一覽表 序號 設(shè)備名稱 廠家 規(guī)格型號 使用部門 35 首營企業(yè)審批表 編號： 填表日期： 企業(yè)名稱 類 別 藥品生產(chǎn)企業(yè) □ 藥品經(jīng)營企業(yè) □ 擬供品種 詳細地址 郵政編碼 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳 真 許可證 許可證名稱 許可證號 許可范圍 法定代表人 有效期至 年 月 日 發(fā)證機關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日 營業(yè)執(zhí)照 企業(yè)名稱 許可證號 許可范圍 法定代表人 經(jīng)濟性質(zhì) 發(fā)證機關(guān) 有效期至 年 月 日 發(fā)證日期 年 月 日 質(zhì)量認(rèn)證證書及編號 有效期限 需索取 企業(yè)相 關(guān)資料 供貨單位合法證件：藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）。 （ ） 供貨單位簽訂的藥品質(zhì)量保證協(xié)議。 （ ） 銷售人員的藥品從業(yè)資格證書。 （ ） 其他證件 （ ） (具體內(nèi)容： ) 申請理由 采購人員： 年 月 日 實地考察 結(jié) 論 考察人： 年 月 日 其 他 核實情況 核實人： 年 月 日 審核意見 審核合格，請企業(yè)負責(zé)人審批 □ 審核不合格，不得購進 □ 質(zhì)量負責(zé)人： 年 月 日 審批意見 同意作為合格供貨方 □ 不同意作為合格供貨方 □ 企業(yè)負責(zé)人： 年 月 日 備 注 36 附表 2 首營品種審批表 編號： 填寫日期： 通用名稱 規(guī)格 商品名稱 單位 生產(chǎn)企業(yè) 性能、用途 儲存條件 質(zhì)量信譽 批準(zhǔn)文號 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 批發(fā)價 裝箱規(guī)格 有效期 零售價 GMP 證書號 認(rèn)證時間 采購價 索取 產(chǎn)品 資料 供貨單位合法證件：藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營許可證、 GMP 或 GSP 認(rèn)證書、營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件加蓋公章）。 ( ) 藥品銷售人員的藥品從業(yè)資格證書 ( ) 藥品銷售人員的法律法規(guī)培訓(xùn)證書、無不良品行記錄證明、畢業(yè)證書