【正文】 理意見（一）十一冶建設集團有限責任公司，因違章作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故負有主要責任。負責人李超安全作業(yè)監(jiān)管不到位，根據《事故事件管理制度》，扣款200元。（四）按照“黨政同責、一崗雙責”原則，分解蒸發(fā)區(qū)副區(qū)長楊成龍、黨支部副書記繆志學對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》，分別扣款100元。案例二熱電動力區(qū)“217:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現(xiàn)場對增壓風機擋板限位開關檢查完后，匯報蒲自華：2增壓風機出口擋板限位開關壞，只能開不能關，詢問是否還要試運行，蒲自華回復：能全開就試運行，且試運行兩小時，風機參數（振動、溫度）正常就把負荷倒至2增壓風機，并停運1增壓風機。17:45陶冠諺對2增壓風機啟動前進行檢查，17:50向鄒正顯匯報2增壓風機具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負荷運行至19:49，2增壓風機各參數正常，陶冠諺向司爐工及值班長進行了匯報。鄒正顯接到指令后緩慢調整兩臺增壓風機負荷，并于20:25將所有負荷調整至2增壓風機承擔，且要求陶冠諺現(xiàn)場觀察風機運行情況。20:57鄒正顯發(fā)現(xiàn)2爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報。20:57至21:46之間，調節(jié)2增壓風機調節(jié)門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。22:10，1增壓風機啟動，并將風機負荷倒至1增壓風機，2爐氧含量上升，22:16停運2增壓風機。22:42鐘正位接到匯報后向徐付洪進行匯報，并一同到現(xiàn)場查看情況，到達現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級匯報至作業(yè)區(qū)。4日2:00鍋爐安排停爐。（二）間接原因熱電動力區(qū)生產管理不到位，生產副區(qū)長、區(qū)域負責人對增壓風機倒開不知情；熱電動力區(qū)設備管理不到位，對檢修完成的2增壓風機試運行只關注了振動、溫度，未關注試運行電流；熱電動力區(qū)值班人員未發(fā)揮出值班作用，指令下達不合理；熱電動力區(qū)生產工藝專業(yè)與設備專業(yè)管理職責劃分不清楚，大型設備或系統(tǒng)試運行、啟停任務指令應由生產工藝專業(yè)下達，另外專業(yè)之間溝通協(xié)作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達指令；熱電動力區(qū)對于崗位職工生產工藝操作以及設備性能培訓管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關注2增壓風機電流情況便盲目倒開；對潛在風險認知度不到位，總煙道墻體早期已經出現(xiàn)輕微裂紋，熱電動力區(qū)沒有認識到后果的嚴重性，沒有積極進行原因分析、隱患排除和問題上報；總煙道設計制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。鍋爐系統(tǒng)停機75小時。五、事故防范及整改措施（一）加強生產管理和設備管理，設備或系統(tǒng)性檢修完成后，必須經過靜態(tài)試驗，有合理的數據支撐后才能進行動態(tài)試驗，靜態(tài)試驗不合格情況下，禁止下達設備啟動試運行指令；（二）加強值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時匯報；（三）明確作業(yè)區(qū)管理職責劃分，大型設備和系統(tǒng)性啟停必須由主管生產的管理人員或作業(yè)區(qū)安全生產第一負責人下達指令；（四）大型設備和系統(tǒng)試運行，生產技術專業(yè)和設備專業(yè)管理人員必須同時參與，試運行前應制定試運行方案，充分考慮有可能出現(xiàn)的問題影響并在方案中制定應急措施；（五）加強對崗位職工的培訓，內容包括安全作業(yè)指導書、聯(lián)系匯報制度、應急預案及應急處置措施等，并對培訓進行考核、評估、記錄，最終達到培訓目標；（六）轉變管理觀念，加強隱患管理，系統(tǒng)排查作業(yè)過程中人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)，并制定相應整改措施，從管理上規(guī)避風險；（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。是該起事故的直接責任者，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。對該起事故負主要責任，扣除300元績效獎；熱電動力區(qū)乙班代理值班長鐘正位，對當班生產運行管理不力，對試運行設備未充分告知現(xiàn)場檢查人員及操盤人員注意事項，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎；熱電動力區(qū)值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達不合理，未及時向生產技術管理人員匯報，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。案例三技術中心“218時10分到達醫(yī)院，醫(yī)生根據CT結果診斷為踝關節(jié)中斷，建議手術治療，發(fā)現(xiàn)病情嚴重后立刻上報部門領導并通知家人。當事人安全意識淡薄。保衛(wèi)部對占道施工監(jiān)管不足。三、事故性質責任事故。（二）直接經濟損失暫時無法統(tǒng)計。五、事故防范及整改措施（一）占道時嚴格按規(guī)范設置警戒標志。（三）保衛(wèi)部完善路口道路標示牌。（五）交通參與者加強道路交通安全知識的學習。（二）領導責任者：十一冶占道時警戒標示設置規(guī)范，標志設置未達到50米，限2月13日前完成整改；保衛(wèi)部對占道監(jiān)管不到位，扣部門績效2分；技術中心對道路交通安全教育培訓及監(jiān)管不到位，扣部門 績效2分。6火災”事故調查報告一、事故經過2017年3月6日早班丁班，副操何國建監(jiān)盤1氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統(tǒng)打直排與外界串通，爐內850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。13:42黃孝坤聯(lián)系電工姚翰云切斷1爐冷渣機、冷灰機、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準備滅火；13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經關閉；13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經切斷；現(xiàn)場蔣明亮、韓國波組織滅火；13:50火情已經控制住，現(xiàn)場已無火焰； 13:51消防車到達現(xiàn)場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現(xiàn)場著火點已經全部撲滅，消防隊撤離現(xiàn)場。（二）間接原因監(jiān)盤副操何國建監(jiān)盤過程中背誦“應知應會”，分散注意力，三心二意。作業(yè)區(qū)排渣安全聯(lián)鎖系統(tǒng)不完善。四、人員傷亡、經濟損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡。五、事故防范及整改措施（一）作業(yè)區(qū)加強監(jiān)盤紀律管控，嚴格執(zhí)行作業(yè)區(qū)監(jiān)盤規(guī)定，嚴禁監(jiān)盤時玩手機、離崗、睡崗及做與監(jiān)盤無關的事；（辦公室人員隨時抽查，發(fā)現(xiàn)一次考核2分）。（三）嚴禁排灰和排渣同時操作；（禁止交叉作業(yè)，作業(yè)區(qū)與2015年3月已出過規(guī)定，納入中控操作工藝紀律檢查，發(fā)現(xiàn)一次考核操作人員5分）（四）在輸渣皮帶處增設視頻監(jiān)控，皮帶旁有人時禁止進行排渣操作；現(xiàn)場增設警鈴，中控進行排渣操作前按下警鈴，現(xiàn)場警鈴提示。（二）黨支部副書記韓國波，作業(yè)區(qū)內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。（四）副區(qū)長吳仕獻，作業(yè)區(qū)內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。（六）副主任工程師楊帆，技術員黃學標、張建錳，安全員彭永兵，監(jiān)管不到位，每人處以200元經濟處罰。（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經濟處罰。（十）對丁班當月安全績效考核否決。16 灼燙”事故調查報告一、事故經過2017年4月15日23:40時，高壓溶出區(qū)熔鹽爐甲班接乙班，乙班人員正在檢查2爐B除渣機是否是軸下沉，經乙班人員張晶、蘇偉、王素龍檢查確認2爐B除渣機卡死，需要更換。于23：52時工作票由八冶人員拿到現(xiàn)場，因渣坑內有大量水（水的來源，用于澆滅紅渣的水），八冶人員無法進行檢修，要求清理渣坑水；01:15時渣坑水清理好，爐排已停止運行，出渣機電機已拆好線，經八冶人員確認達到檢修條件后，八冶人員開始檢修，01：20時乙班進行交接班，甲班張毅確認后接班，檢修監(jiān)護人甲班人員張光春。01:50時高壓溶出區(qū)張光春突然聽見柏銀強呼救聲，張光春立即下去將田茂嶙從渣坑內拉上來。2：20時陸曉磊將情況向高壓溶出區(qū)負責人雷超匯報；02:42時鄒長青向調度趙陽軍匯報；05:30時陸曉磊打電話通知高壓溶出區(qū)安全員劉遠陽，08:00時劉遠陽將了解的情況匯報安全環(huán)保部晏峰。二、事故原因分析（一）直接原因除渣機內紅渣未用水側底澆透。（二）間接原因八冶檢修人員安全意識淡薄，未做好防范措施。三、事故性質生產安全責任事故。（二）直接經濟損失人還未出院。五、事故防范及整改措施（一）在除渣機渣坑處做一個方形槽，檢修除渣機時，把潛水泵放入槽中，將渣坑內的水徹底抽完。（三）檢修作業(yè)前，檢修人員和監(jiān)護人員必須對檢修工具進行檢查，檢查方法參照“云南文山鋁業(yè)有限公司檢修工區(qū)安全吊具安使用和報廢標準”，做到真實可靠。（五）加強《事故事件管理制度》學習，確保生產安全事故報告及時、規(guī)范。六、事故責任認定及處理意見（一）八冶建設安裝有限公司負責檢修，在沒有做安全防護措施的情況下進入渣坑檢查，對事故負有主要責任。根據《安全生產管理協(xié)議書》規(guī)定，發(fā)生生產安全事故的，扣除八冶建設安裝有限公司風險抵押金總額的50%。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，高壓溶出區(qū)區(qū)長雷超、黨支部副書記李專陽對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》，分別扣款400元。案例六原料制備區(qū)“5約15點40分，正處于交接班時候，由于礦石很堵，布料小車兩側卸料口很快就堆起來了，為了能順利交接班，為下一個班生產創(chuàng)造條件，遂立即開始清理布料小車下料口的積料。在清理北側格柵上的塊狀礦石時，當布料小車移動到原固定好的布料端頭觸碰限位開關后返回，小車返回過程中因本人未及時發(fā)現(xiàn)，車輪從抓在鋼軌上的左手上壓過，壓過后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同時現(xiàn)場呼救，跑到休息室時，值班長太利超、周力、早班崗位負責人邵燈虎及中班接班人員曹振昆、馬景峰正在休息室內，看到何真躍手上正在流血，大家就從備用藥箱中找來紗布為傷者包扎傷口。值班長周力15點44分向作業(yè)區(qū)生產副區(qū)長張騎匯報事故情況，張騎接到報告后相繼將事故情況匯報作業(yè)區(qū)區(qū)長代延鵬、公司總調、生產運行部主任李俊福、安全環(huán)保部副主任周云忠。15:56分值班長太利超從停車場駕駛本人私家車到達辦公樓，李林喜、太利超、周力三人一起將傷員送往文山州人民醫(yī)院。二、事故原因分析（一）直接原因作業(yè)人員何真躍站至落料格柵上，左手握住布料小車行走鋼軌，背對移動的布料小車，用腳替代捅料桿清理格柵積料過程中，未注意到后方移動的布料小車靠近，造成左手被布料小車車輪壓傷。（二）間接原因作業(yè)區(qū)對《帶式輸送機安全規(guī)范》整改要求理解不深刻，布料小車車輪防護不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設置位置不合理。近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業(yè)人員清理工作量，勞動強度較大，造成崗位人員疲勞作業(yè)。作業(yè)區(qū)未嚴格按照公司要求，建立崗位人員個人違章檔案，班組兼職安全員未發(fā)揮監(jiān)督、檢查義務，對本班組發(fā)生的違章未及時糾正、上報統(tǒng)計。三、事故性質生產安全責任事故。（二）直接經濟損失醫(yī)療費用(含護理費)。五、事故防范及整改措施（一）裝備能源部聯(lián)合作業(yè)區(qū)，對照《帶式輸送機安全規(guī)范》等規(guī)范，認真研究完善礦石皮帶布料小車急停裝置，完善布料小車車輪防護并安裝軌道清掃器，規(guī)范設置皮帶拉繩位置。（三）作業(yè)區(qū)針對礦石皮帶開展專項安全教育培訓，班組長認真組織開展班組級安全培訓和貼近生產實際的班組安全活動，不得以會代培，提高班組人員的安全意識和風險識別、控制能力。（五）崗位負責人在安排工作時合理分配人員，對于卸礦機、以防止出現(xiàn)疲勞作業(yè)。（七）作業(yè)區(qū)加強對生產現(xiàn)場安全設施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，因生產或檢修需要拆除時必須及時恢復。（九）作業(yè)區(qū)各級管理人員加強對生產現(xiàn)場安全設施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，一經發(fā)現(xiàn)嚴肅考核。六、事故責任認定及處理意見（一）根據公司《安全績效測量及系統(tǒng)管理評審制度》給予作業(yè)區(qū)績效考核15分；（二）根據公司《事故事件管理制度》；（三）根據公司《事故事件管理制度》；（四）根據公司《事故事件管理制度》；（五）根據公司《事故事件管理制度》；（六）根據公司《事故事件管理制度》；（七）根據公司《事故事件管理制度》；（八）根據公司《事故事件管理制度》；（九）根據公司《事故事件管理制度》；（十）根據公司《事故事件管理制度》；（十一）根據公司《事故事件管理制度》；（十二）根據公司《事故事件管理制度》“互保聯(lián)?！?。一、事故概述事故發(fā)生時間：2008年5月12日11時10分；事故發(fā)生單位：施工承包單位：湖南常德五強物業(yè)管理有限公司（以下簡稱五強物業(yè)公司）；施工分包單位：常德百佳園林建設有限責任公司（以下簡稱百佳園林公司）；事故發(fā)生地點：望城縣橋驛鎮(zhèn)黑麋峰電站專用公路5KM+400M處（從山下門衛(wèi)欄桿起算）；黑麋峰電站二期綠化項目建設單位：五凌電力有限公司；黑麋峰電站二期綠化項目監(jiān)理單位：中國水利水電建設工程咨詢中南公司（以下簡稱中南監(jiān)理公司）；事故類別: 車輛傷害；人員傷亡情況：死8人、傷13人（見附件三）；直接經濟損失： （見附件四）。公司投資建設位于望城縣橋驛鎮(zhèn)的黑麋峰電站，其籌建處主任為曾再祥。公司為獨立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵開發(fā)區(qū)五強基地內，注冊資本668萬元人民幣，登記法定代表人：徐衛(wèi)平，實際負責人：申群眾，電站二期綠化工程項目辦主任：馮平。黑麋峰電站二期綠化項目的分包單位情況百佳園林公司，從五強物業(yè)公司分包部分黑麋峰電站二期綠化部分項目，公司成立于2001年11月15日，為五強物業(yè)公司子公司，獨立法人。該公司于2006年8月7日取得了常德市風景園林綠化管理局發(fā)證的園林綠化資質（資質證書編號：湘常園綠資0016），等級叁級。2005年1月，中南監(jiān)理公司與五凌電力有限公司簽訂了黑麋峰電站工程建設監(jiān)理實施合同（合同編號：HMF200506010）。合同采取總價承包方式，總價款為1996萬元。（二）工程概況及施工合同簽訂情況：黑麋峰電站位于湖南電網負荷中心長沙市望城縣橋驛鎮(zhèn)，距離望城縣城公路里程為20km,距離長沙市區(qū)公路里程為30km,電站樞紐主要由上水庫、輸水發(fā)電系統(tǒng)和下水庫三大建筑物組成，概算