【正文】 第一篇：寶鋼集團生產(chǎn)安全事故案例目 錄一、........2 二、..........................4三、..............7四、.......9五、寶鋼股份煉鋼廠3RH 2月15日事故通報..........11六、“”寧鋼一死一傷事故......................13七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報........16八、中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故案例.................................................17九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故..................19十、“”梅鋼公司事故通報......................21十一、“”寧鋼公司熱軋廠事故通報..............24十二、“”八鋼煉鐵廠觸電事故通報...............26 十三、八鋼南疆鋼鐵公司“”觸電事故情況通報....28一、事故經(jīng)過：2014年1月25日5轉(zhuǎn)爐爐修設(shè)備調(diào)試結(jié)束，約5:30分準備進行烘爐作業(yè)。6：05分協(xié)力叉車工陳良超，將移動作業(yè)平臺叉至5爐爐口，操作工計劃分四次向爐內(nèi)投入木料。約6:20分操作工孫輝和諸國華站在作業(yè)平臺上第三次向爐內(nèi)人工投擲烘爐用的木料，投擲作業(yè)結(jié)束后，孫輝先行離開作業(yè)平臺，突然作業(yè)平臺向轉(zhuǎn)爐爐內(nèi)方向傾斜，即送上海三人員醫(yī)院急救，經(jīng)搶救無效死亡。事故示意圖事故原因：。，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，使用前又未檢查確認，最終在作業(yè)過程中移動作業(yè)平臺發(fā)生傾倒是造成本起事故的主要原因。防范措施：、臨邊、孔洞專項排查工作，審視現(xiàn)有控制措施的有效性，完善現(xiàn)場安全防護設(shè)施及相應(yīng)的崗位規(guī)程。，進一步推進現(xiàn)場標準化作業(yè)的落實和執(zhí)行。、工器具的梳理工作，辨識出其存在的潛在風險及安全隱患，并落實改進措施。集團公司安監(jiān)部寶鋼股份要開展有效行動，把崗位安全管理規(guī)定和要求落實到員工的行動上，各級管理者要和員工一起識別崗位安全風險，重溫安全要領(lǐng)，嚴格執(zhí)行標準化作業(yè)規(guī)范。對烘爐作業(yè)制定科學(xué)、安全作業(yè)方式和管理措施。寶鋼股份要對自制設(shè)備和工器具進行全面檢查評估，對自制設(shè)備本身和使用該設(shè)備作業(yè)過程進行危險源辨識、風險評價，制定落實控制措施。各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，全面梳理區(qū)域內(nèi)“自制設(shè)備”，并開展安全性評估，確保“自制設(shè)備”的安全使用。二、事故經(jīng)過：2015年1月23日早，1930煤礦開拓隊隊長何倫平、王寬迎晨會按照東疆煤監(jiān)局檢查意見，安排周尚峰（男，50歲）、托勒洪索力坦尕孜（男，41歲）、彭軍（男，41歲）三人清理二采區(qū)煤倉處皮帶下及上幫電纜上的噴漿水泥（此皮帶2014年8月至今一直停用）。1930煤礦運輸隊隊長肖永衛(wèi)在自己的晨會上安排運輸隊電工班班長林衛(wèi)信等對6皮帶進行點動試機（為下一步的生產(chǎn)做準備）。11時左右，3人到達煤倉口，周尚鋒安排彭軍在下幫清掃，自己和托勒洪索立坦尕孜站在皮帶上拿小錘敲打非行人側(cè)電纜線上的噴漿料渣。周尚鋒站在煤倉口以西2m處，托勒洪索立坦尕孜站在周尚鋒以西約1m處。11時13分左右，運輸隊林衛(wèi)信、王洪濤、崔健等維修人員在檢查完1至3皮帶機后到達4皮帶的機頭處，林衛(wèi)信到開 4 關(guān)硐室啟動4皮帶機，語音報警了3聲后皮帶機啟動。皮帶機啟動后，站在皮帶上的周尚鋒和托勒洪索立坦尕孜2人被拉倒，周尚鋒被運行的皮帶從煤倉放煤口下拉過，托勒洪索力坦尕孜腿部被擠到煤倉漏煤斗與皮帶之間。周尚鋒被立即送往職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡；托勒洪索力坦尕孜經(jīng)職工醫(yī)院處理創(chuàng)傷后送往烏魯木齊救治，被診斷為右腿腓骨閉合性骨折。事故詳細原因正在進一步調(diào)查中。事故原因：（一）直接原因1930煤礦運輸隊檢修人員違反帶式輸送機操作規(guī)程第1項和第8項，開機前未確認皮帶上是否有人，也未檢查照明、信號、操作系統(tǒng)是否暢通、靈敏，直接啟動皮帶，將站在輸送機上作業(yè)的人員拉倒在皮帶上經(jīng)過煤倉口時受擠壓致死。（二）間接原因 1930開拓隊作業(yè)人員主觀認為4皮帶是長期停運設(shè)備，已經(jīng)停電，就未執(zhí)行停電、閉鎖、掛牌等制度措施，且站在皮帶上進行作業(yè)，將自己臵于危險環(huán)境。1930煤礦運輸隊在早調(diào)會上增加工作內(nèi)容，且沒有告知開拓隊，使得本不沖突的作業(yè)變成了交叉作業(yè)，又沒有及時向煤礦調(diào)度室匯報。焦煤集團在標準化作業(yè)、制度執(zhí)行方面存在不足，特別是在員工培訓(xùn)和員工安全行為習(xí)慣養(yǎng)成等方面落實不力。八鋼公司對焦煤集團的標準化作業(yè)的推進、指導(dǎo)不足。防范措施：焦煤集團立即在各煤礦立即開展“反三違，我在崗位上如何嚴格執(zhí)行制度的大討論、大反思”的專項行動。討論區(qū)隊、班組長違章指揮、違章作業(yè)的根源，并將基層管理人員、專業(yè)技術(shù)人員開展崗位安全觀察工作納入績效考評。焦煤集團嚴格票據(jù)管理，梳理“零星作業(yè)工作票”、“停電工作票”，并進行分析、完善、培訓(xùn)和驗證，確保安全防范措施與作業(yè)內(nèi)容相符。焦煤集團加強調(diào)度對現(xiàn)場協(xié)調(diào)、管控力度，各作業(yè)區(qū)隊工作內(nèi)容發(fā)生變化的，帶班隊長必須向煤礦調(diào)度室匯報，并形成制度。焦煤集團嚴格落實安全“紅線”管理規(guī)定，開展井下零星作業(yè)、停送電規(guī)定等相關(guān)制度的解讀、落實、檢查、驗證，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、整改。八鋼公司設(shè)備工程部、安全保衛(wèi)部對各單位交叉作業(yè)、開停機掛牌制度的培訓(xùn)和執(zhí)行情況進行指導(dǎo)、督查、驗證。集團公司安監(jiān)部八鋼公司要認真組織事故原因分析，強勢執(zhí)行檢修三方停電掛牌制度，并對該制度的執(zhí)行情況，以及涉及到交叉作業(yè)的執(zhí)行情況進行仔細排查梳理，查找管理中存在的問題，嚴格執(zhí)行制度規(guī)定，并督促檢查落實情況。集團公司2010年至今已發(fā)生13起皮帶機工亡事故，教育慘痛。各單位要認真深刻吸取皮帶機事故教訓(xùn)，對現(xiàn)場員工及協(xié)力員工就皮帶機此類設(shè)備的風險點及基礎(chǔ)管控措施、檢修停電掛牌要求等進行三令五申強調(diào)，堅決杜絕此類低級錯誤導(dǎo)致事故發(fā)生。各單位要組織員工（含協(xié)力員工）認真學(xué)習(xí)集團公司《關(guān)于近期三起工亡事故的通報（寶鋼安監(jiān)?2015?9號），以及《皮帶機安全管理可視化教材》，并貫徹到具體作業(yè)過程中，防止類似事故再次發(fā)生。三、事故經(jīng)過：2014年2月26日上午9：45分，南通三建施工人員5人對二煉鋼主廠房2＃氣樓實施清灰作業(yè)，當日下午15點20分左右，作業(yè)到2＃氣樓北部端部時，南通三建作業(yè)人員王繼勛（男 48歲），從主廠房2氣樓屋面板突然塌陷斷裂處，墜落至八層平臺副氧槍小車平臺上（相對高度約8米）。事故發(fā)生后，南通三建現(xiàn)場作業(yè)人員用自有車輛送至上海第一人民醫(yī)院寶山分院，經(jīng)搶救無效于16:30分左右死亡。目前，上海市安監(jiān)局對本次事故正在調(diào)查中。事故示意圖事故原因：作業(yè)過程中，作業(yè)人員安全帶未生根，從塌陷斷裂的屋面板高處墜落，是造成該起事故的直接原因。對該作業(yè)中存在的風險評估不充分，在實施安全交底后，點檢人員未確認安全措施落實情況，動態(tài)危險源辨識未及時跟進有效管控，缺少過程監(jiān)管，是造成該起事故的管理原因。防范措施：對類似項目危險源重新開展辨識，達到高危項目標準的納入高危項目管理，制定、審核安全防范措施，并在過程中強化措施的有效落實；加強協(xié)力項目管控力度，重點關(guān)注危險源辨識后措施落實的情況，確保實施項目安全受控；對全廠金屬壓型板圍護結(jié)構(gòu)的使用狀態(tài)進行系統(tǒng)檢查，重點對屋面積灰部分進行檢查，在檢查測厚的基礎(chǔ)上，測定灰比重，并根據(jù)屋面板實際承載力推算允許最大積灰厚度，改進、完善管理方式，將原來的屋面周期清灰改為狀態(tài)管理。集團公司安監(jiān)部寶鋼工程要認真組織本單位危險源辨識與現(xiàn)有檢修項目的分級工作，充分評估作業(yè)風險，制定、審核與風險等級相適應(yīng)的安全防范措施，并監(jiān)督措施在現(xiàn)場的有效落實；要對同類項目進行全面檢查評估，做到風險與等級匹配，措施有效，避免類似事故發(fā)生。各單位要認真吸取教訓(xùn)，完善安全管理方式，真正做到有效評估風險、有效落實控制措施，做到舉一反三。四、事故經(jīng)過：2014年1月5日14時10分左右，第一粗煉廠渣鐵處理工楊川、李春成在將卸完渣鐵的渣盆放臵在指定位臵時，第一次放臵后楊川、李春成感覺渣盆位臵放臵不整齊，要求行車工再次吊起，此時，李春成站在吊起的渣盆和火車罐車之間指揮擺放（李春成站位不當、未獲得指吊工資格證書），被吊起的渣盆和火車罐車擠壓，造成骨盆骨折，急送醫(yī)院搶救無效死亡 事故示意圖事故原因：直接原因：李春成進行廢渣處理作業(yè)渣盆還原時，被吊起的渣盆和火車罐車擠壓。主要原因：進行廢渣處理作業(yè)渣盆還原時，作業(yè)員工站位不當。重要原因：李春成未獲得指吊工資格證書，無證上崗，違章作業(yè)。防范措施：傾倒渣盆作業(yè)時，必須確保人員站位安全，方可指揮行車吊運渣盆。深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查行車吊運作業(yè)過程危險有害因素，完善行車吊運作業(yè)的危險源辨識，落實作業(yè)過程的風險防范措施。嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，規(guī)范員工安全作業(yè)行為意識；加強員工日常安全行為的監(jiān)管，促成員工遵章作業(yè)的行為養(yǎng)成。集團公司安監(jiān)部：寶鋼德盛需要認真組織事故反思，連續(xù)幾年發(fā)生死亡事故問題出在何處？要從現(xiàn)場風險預(yù)控、標準化作業(yè)、人員持證等方面采取改善舉措，嚴格管理、嚴肅問責，杜絕死亡事故再次發(fā)生。寶鋼不銹需系統(tǒng)分析寶鋼德盛生產(chǎn)管理、設(shè)備管理、安全管理等專業(yè)管理工作，提出符合寶鋼德盛實際的專業(yè)管理、技術(shù)支撐方案。各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，組織梳理區(qū)域內(nèi)存在的危險源、風險措施，規(guī)范標準化作業(yè)。五、寶鋼股份煉鋼廠3RH 2月15日事故通報事故經(jīng)過：2月14日中班16時30分左右，煉鋼部煉鋼作業(yè)區(qū)二工序丁橫班檢查3RH設(shè)備時發(fā)現(xiàn)1工位真空鋁料斗密封閥漏氣，11 因鋼水正在精煉,故未進行處理，交由15日夜班（乙橫班）在鋼水精煉完畢后進行處理。2月15日2時45分左右，1工位精煉處理完最后一爐后，當班RH爐爐長周異龍（工齡3年）通知調(diào)度叫鉗工檢查真空鋁料斗錐形密封圈，3時左右兩名值班鉗工（寶冶檢修：劉小聰、陳春粒）到RH操作室與操作工麥輝到現(xiàn)場確認，周異龍也來到現(xiàn)場，隨后麥輝返回操作室。3時15分左右，爐長周異龍通知操作工提升真空鋁料斗密封閥；密封閥打開后，陳春粒下到受料斗檢查，未發(fā)現(xiàn)密封圈。隨后周異龍下到受料斗檢查，幾分鐘后，陳春粒發(fā)現(xiàn)周異龍倒在下料口，呼喚沒有反應(yīng)，立即跑到操作室通知崗位人員并撥打120求救。當班值班工長馬智飛和當班調(diào)度主任蘇東到現(xiàn)場施救。3時40分左右，將周異龍從受料斗口處拉出，同時組織醫(yī)生現(xiàn)場搶救，在送醫(yī)院后經(jīng)全力搶救無效，于4時30分左右死亡。事故原因：由于真空鋁料斗內(nèi)存在聚集的氮氣，周異龍對氮氣的危險性認識不足，在密封閥提升后未經(jīng)安全確認及采取任何防范措施的情況下貿(mào)然進入與真空鋁料斗相連通的接料斗內(nèi)進行檢查。周異龍不熟悉現(xiàn)場設(shè)備性能，對密封圈的位臵不掌握，導(dǎo)致作業(yè)方式不當,盲目檢查。對新設(shè)備、新工藝相關(guān)知識培訓(xùn)不到位，致使崗位操作工未能熟悉掌握新工藝、新設(shè)備的技術(shù)性能和相關(guān)安全知識。整改措施：強化危險源辨識，組織開展崗位危險源的辨識，使員工熟知崗位危險源和防范措施。加強新設(shè)備的性能、新工藝生產(chǎn)流程的技能培訓(xùn)，使崗位員工熟悉設(shè)備性能、工藝流程和防范措施。加強有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)的安全管理，開展崗位人員（檢修人員）專項培訓(xùn)、考核，持證上崗。制定有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)標準化作業(yè)程序，并嚴格執(zhí)行。組織對青工安全知識和技能的培訓(xùn)。六、“”寧鋼一死一傷事故事故經(jīng)過：煉鐵廠燒結(jié)作業(yè)區(qū)2燒結(jié)機1月10日計劃檢修14h（10:0024:00）,燒結(jié)股甲班當班看火作業(yè)員熊偉濤（實施作 13 業(yè)）、代理工長王愛成（安全監(jiān)護）、（DN500）煤氣切斷作業(yè)。8：45左右，熊偉濤等三人先到點火爐爐頂關(guān)閉兩排點火燒嘴球閥，在確認點火爐熄火后,，熊偉濤在未確認電動蝶閥關(guān)閉及未實施管道吹掃的情況下，直接啟動電動眼鏡閥操作按鈕實施切斷作業(yè)。9：00左右，在電動眼鏡閥切斷作業(yè)過程中發(fā)生煤氣泄漏，隨即發(fā)生爆炸、燃燒。事故發(fā)生后煉鐵廠立即組織對受傷人員的救護，“120”救護車將受傷人員送開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院救治，熊偉濤因傷勢嚴重死亡，王愛成因傷勢較重后轉(zhuǎn)解放軍113醫(yī)院救治，曹斌斌輕微傷；現(xiàn)場組織人員和能環(huán)部專業(yè)人員一起對2燒結(jié)機煤氣總管閥門逐步關(guān)閉并進行充氮臵換作業(yè)，隨后趕到的消防隊進行火場控制，至9:40閥門關(guān)閉明火熄滅。事故原因：經(jīng)初步分析，事故可能原因為：電動眼鏡閥泄漏的焦爐煤氣遇到閥門動作過程中產(chǎn)生的機械火花發(fā)生爆炸、燃燒，是事故的直接原因。熊偉濤違反燒結(jié)機崗位操作規(guī)程，即在未確認關(guān)閉電動蝶閥及未實施管道吹掃的情況下，直接實施電動眼鏡閥的切斷 14 作業(yè)，在松開夾緊裝臵后旋轉(zhuǎn)閥板過程中，導(dǎo)致帶壓管道內(nèi)大量煤氣泄漏，是事故的主要原因。監(jiān)護人王愛成未及時制止違章作業(yè)也是事故的主要原因之一。上述分析有待寧波市北侖區(qū)安監(jiān)局事故調(diào)查結(jié)論最后確認。整改措施：立即將事故通報下發(fā)各單位，要求組織全員學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，開展事故舉一反三。組織對操作規(guī)程再培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考試，開展類似作業(yè)的危險預(yù)知和實際操作訓(xùn)練活動。對點火爐等生產(chǎn)操作過程中的燃氣停送作業(yè)列入危險作業(yè)管理，嚴格執(zhí)行危險作業(yè)審批、確認。強化現(xiàn)場監(jiān)護責任落實，對所有燃氣（包括有毒有害氣體）停送作業(yè)由公司煤防站人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查及指導(dǎo)，切實起到安全監(jiān)護作用。七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報事故經(jīng)過：2012年8月30日15：50左右，中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司煉鐵檢修隊王蘭科班組，在實施原料A703皮帶機尾部上托輥支架更換處理過程中，焊工李建偉被卷入皮帶機尾部導(dǎo)致死亡。事故原因：1．焊工李建偉在實施原料A703皮帶機尾部上托輥支架更換作業(yè)過程中被卷入皮帶機尾部，是該起事故的直接原因。2．檢修方未嚴格執(zhí)行公司三方停電聯(lián)絡(luò)確認掛牌制度，在生產(chǎn)、點檢人員未到達現(xiàn)場確認、掛牌的情況下，擅自進行檢修作業(yè)，是造成該起事故的主要原因。3．檢修作業(yè)過程中，檢修作業(yè)班組安全監(jiān)護不到位，聯(lián)絡(luò)確認不到位是造成該起事故的間接原因之一。4．該作業(yè)未按照檢修及自力項目安