【正文】 第一篇：寶鋼集團(tuán)生產(chǎn)安全事故案例目 錄一、........2 二、..........................4三、..............7四、.......9五、寶鋼股份煉鋼廠3RH 2月15日事故通報(bào)..........11六、“”寧鋼一死一傷事故......................13七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報(bào)........16八、中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故案例.................................................17九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故..................19十、“”梅鋼公司事故通報(bào)......................21十一、“”寧鋼公司熱軋廠事故通報(bào)..............24十二、“”八鋼煉鐵廠觸電事故通報(bào)...............26 十三、八鋼南疆鋼鐵公司“”觸電事故情況通報(bào)....28一、事故經(jīng)過：2014年1月25日5轉(zhuǎn)爐爐修設(shè)備調(diào)試結(jié)束，約5:30分準(zhǔn)備進(jìn)行烘爐作業(yè)。6：05分協(xié)力叉車工陳良超，將移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)叉至5爐爐口，操作工計(jì)劃分四次向爐內(nèi)投入木料。約6:20分操作工孫輝和諸國(guó)華站在作業(yè)平臺(tái)上第三次向爐內(nèi)人工投擲烘爐用的木料，投擲作業(yè)結(jié)束后，孫輝先行離開作業(yè)平臺(tái)，突然作業(yè)平臺(tái)向轉(zhuǎn)爐爐內(nèi)方向傾斜，即送上海三人員醫(yī)院急救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故示意圖事故原因：。，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，使用前又未檢查確認(rèn)，最終在作業(yè)過程中移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)發(fā)生傾倒是造成本起事故的主要原因。防范措施：、臨邊、孔洞專項(xiàng)排查工作，審視現(xiàn)有控制措施的有效性，完善現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施及相應(yīng)的崗位規(guī)程。，進(jìn)一步推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的落實(shí)和執(zhí)行。、工器具的梳理工作，辨識(shí)出其存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患，并落實(shí)改進(jìn)措施。集團(tuán)公司安監(jiān)部寶鋼股份要開展有效行動(dòng)，把崗位安全管理規(guī)定和要求落實(shí)到員工的行動(dòng)上，各級(jí)管理者要和員工一起識(shí)別崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，重溫安全要領(lǐng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范。對(duì)烘爐作業(yè)制定科學(xué)、安全作業(yè)方式和管理措施。寶鋼股份要對(duì)自制設(shè)備和工器具進(jìn)行全面檢查評(píng)估，對(duì)自制設(shè)備本身和使用該設(shè)備作業(yè)過程進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制定落實(shí)控制措施。各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，全面梳理區(qū)域內(nèi)“自制設(shè)備”，并開展安全性評(píng)估，確保“自制設(shè)備”的安全使用。二、事故經(jīng)過：2015年1月23日早，1930煤礦開拓隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)何倫平、王寬迎晨會(huì)按照東疆煤監(jiān)局檢查意見，安排周尚峰（男，50歲）、托勒洪索力坦尕孜（男，41歲）、彭軍（男，41歲）三人清理二采區(qū)煤倉(cāng)處皮帶下及上幫電纜上的噴漿水泥（此皮帶2014年8月至今一直停用）。1930煤礦運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)肖永衛(wèi)在自己的晨會(huì)上安排運(yùn)輸隊(duì)電工班班長(zhǎng)林衛(wèi)信等對(duì)6皮帶進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)試機(jī)（為下一步的生產(chǎn)做準(zhǔn)備）。11時(shí)左右，3人到達(dá)煤倉(cāng)口，周尚鋒安排彭軍在下幫清掃，自己和托勒洪索立坦尕孜站在皮帶上拿小錘敲打非行人側(cè)電纜線上的噴漿料渣。周尚鋒站在煤倉(cāng)口以西2m處，托勒洪索立坦尕孜站在周尚鋒以西約1m處。11時(shí)13分左右，運(yùn)輸隊(duì)林衛(wèi)信、王洪濤、崔健等維修人員在檢查完1至3皮帶機(jī)后到達(dá)4皮帶的機(jī)頭處，林衛(wèi)信到開 4 關(guān)硐室啟動(dòng)4皮帶機(jī)，語(yǔ)音報(bào)警了3聲后皮帶機(jī)啟動(dòng)。皮帶機(jī)啟動(dòng)后，站在皮帶上的周尚鋒和托勒洪索立坦尕孜2人被拉倒，周尚鋒被運(yùn)行的皮帶從煤倉(cāng)放煤口下拉過，托勒洪索力坦尕孜腿部被擠到煤倉(cāng)漏煤斗與皮帶之間。周尚鋒被立即送往職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；托勒洪索力坦尕孜經(jīng)職工醫(yī)院處理創(chuàng)傷后送往烏魯木齊救治，被診斷為右腿腓骨閉合性骨折。事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。事故原因：（一）直接原因1930煤礦運(yùn)輸隊(duì)檢修人員違反帶式輸送機(jī)操作規(guī)程第1項(xiàng)和第8項(xiàng)，開機(jī)前未確認(rèn)皮帶上是否有人，也未檢查照明、信號(hào)、操作系統(tǒng)是否暢通、靈敏，直接啟動(dòng)皮帶，將站在輸送機(jī)上作業(yè)的人員拉倒在皮帶上經(jīng)過煤倉(cāng)口時(shí)受擠壓致死。（二）間接原因 1930開拓隊(duì)作業(yè)人員主觀認(rèn)為4皮帶是長(zhǎng)期停運(yùn)設(shè)備，已經(jīng)停電，就未執(zhí)行停電、閉鎖、掛牌等制度措施，且站在皮帶上進(jìn)行作業(yè)，將自己臵于危險(xiǎn)環(huán)境。1930煤礦運(yùn)輸隊(duì)在早調(diào)會(huì)上增加工作內(nèi)容，且沒有告知開拓隊(duì)，使得本不沖突的作業(yè)變成了交叉作業(yè)，又沒有及時(shí)向煤礦調(diào)度室匯報(bào)。焦煤集團(tuán)在標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、制度執(zhí)行方面存在不足，特別是在員工培訓(xùn)和員工安全行為習(xí)慣養(yǎng)成等方面落實(shí)不力。八鋼公司對(duì)焦煤集團(tuán)的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的推進(jìn)、指導(dǎo)不足。防范措施：焦煤集團(tuán)立即在各煤礦立即開展“反三違，我在崗位上如何嚴(yán)格執(zhí)行制度的大討論、大反思”的專項(xiàng)行動(dòng)。討論區(qū)隊(duì)、班組長(zhǎng)違章指揮、違章作業(yè)的根源，并將基層管理人員、專業(yè)技術(shù)人員開展崗位安全觀察工作納入績(jī)效考評(píng)。焦煤集團(tuán)嚴(yán)格票據(jù)管理，梳理“零星作業(yè)工作票”、“停電工作票”，并進(jìn)行分析、完善、培訓(xùn)和驗(yàn)證，確保安全防范措施與作業(yè)內(nèi)容相符。焦煤集團(tuán)加強(qiáng)調(diào)度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、管控力度，各作業(yè)區(qū)隊(duì)工作內(nèi)容發(fā)生變化的，帶班隊(duì)長(zhǎng)必須向煤礦調(diào)度室匯報(bào)，并形成制度。焦煤集團(tuán)嚴(yán)格落實(shí)安全“紅線”管理規(guī)定，開展井下零星作業(yè)、停送電規(guī)定等相關(guān)制度的解讀、落實(shí)、檢查、驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析、整改。八鋼公司設(shè)備工程部、安全保衛(wèi)部對(duì)各單位交叉作業(yè)、開停機(jī)掛牌制度的培訓(xùn)和執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、督查、驗(yàn)證。集團(tuán)公司安監(jiān)部八鋼公司要認(rèn)真組織事故原因分析，強(qiáng)勢(shì)執(zhí)行檢修三方停電掛牌制度，并對(duì)該制度的執(zhí)行情況，以及涉及到交叉作業(yè)的執(zhí)行情況進(jìn)行仔細(xì)排查梳理，查找管理中存在的問題，嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定，并督促檢查落實(shí)情況。集團(tuán)公司2010年至今已發(fā)生13起皮帶機(jī)工亡事故，教育慘痛。各單位要認(rèn)真深刻吸取皮帶機(jī)事故教訓(xùn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)員工及協(xié)力員工就皮帶機(jī)此類設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及基礎(chǔ)管控措施、檢修停電掛牌要求等進(jìn)行三令五申強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)決杜絕此類低級(jí)錯(cuò)誤導(dǎo)致事故發(fā)生。各單位要組織員工（含協(xié)力員工）認(rèn)真學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《關(guān)于近期三起工亡事故的通報(bào)（寶鋼安監(jiān)?2015?9號(hào)），以及《皮帶機(jī)安全管理可視化教材》，并貫徹到具體作業(yè)過程中，防止類似事故再次發(fā)生。三、事故經(jīng)過：2014年2月26日上午9：45分，南通三建施工人員5人對(duì)二煉鋼主廠房2＃氣樓實(shí)施清灰作業(yè)，當(dāng)日下午15點(diǎn)20分左右，作業(yè)到2＃氣樓北部端部時(shí)，南通三建作業(yè)人員王繼勛（男 48歲），從主廠房2氣樓屋面板突然塌陷斷裂處，墜落至八層平臺(tái)副氧槍小車平臺(tái)上（相對(duì)高度約8米）。事故發(fā)生后，南通三建現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員用自有車輛送至上海第一人民醫(yī)院寶山分院，經(jīng)搶救無(wú)效于16:30分左右死亡。目前，上海市安監(jiān)局對(duì)本次事故正在調(diào)查中。事故示意圖事故原因：作業(yè)過程中，作業(yè)人員安全帶未生根，從塌陷斷裂的屋面板高處墜落，是造成該起事故的直接原因。對(duì)該作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，在實(shí)施安全交底后，點(diǎn)檢人員未確認(rèn)安全措施落實(shí)情況，動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)源辨識(shí)未及時(shí)跟進(jìn)有效管控，缺少過程監(jiān)管，是造成該起事故的管理原因。防范措施：對(duì)類似項(xiàng)目危險(xiǎn)源重新開展辨識(shí)，達(dá)到高危項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的納入高危項(xiàng)目管理，制定、審核安全防范措施，并在過程中強(qiáng)化措施的有效落實(shí)；加強(qiáng)協(xié)力項(xiàng)目管控力度，重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)源辨識(shí)后措施落實(shí)的情況，確保實(shí)施項(xiàng)目安全受控；對(duì)全廠金屬壓型板圍護(hù)結(jié)構(gòu)的使用狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)對(duì)屋面積灰部分進(jìn)行檢查，在檢查測(cè)厚的基礎(chǔ)上，測(cè)定灰比重，并根據(jù)屋面板實(shí)際承載力推算允許最大積灰厚度，改進(jìn)、完善管理方式，將原來(lái)的屋面周期清灰改為狀態(tài)管理。集團(tuán)公司安監(jiān)部寶鋼工程要認(rèn)真組織本單位危險(xiǎn)源辨識(shí)與現(xiàn)有檢修項(xiàng)目的分級(jí)工作，充分評(píng)估作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，制定、審核與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)相適應(yīng)的安全防范措施，并監(jiān)督措施在現(xiàn)場(chǎng)的有效落實(shí)；要對(duì)同類項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查評(píng)估，做到風(fēng)險(xiǎn)與等級(jí)匹配，措施有效，避免類似事故發(fā)生。各單位要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，完善安全管理方式，真正做到有效評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、有效落實(shí)控制措施，做到舉一反三。四、事故經(jīng)過：2014年1月5日14時(shí)10分左右，第一粗煉廠渣鐵處理工楊川、李春成在將卸完渣鐵的渣盆放臵在指定位臵時(shí)，第一次放臵后楊川、李春成感覺渣盆位臵放臵不整齊，要求行車工再次吊起，此時(shí)，李春成站在吊起的渣盆和火車罐車之間指揮擺放（李春成站位不當(dāng)、未獲得指吊工資格證書），被吊起的渣盆和火車罐車擠壓，造成骨盆骨折，急送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡 事故示意圖事故原因：直接原因：李春成進(jìn)行廢渣處理作業(yè)渣盆還原時(shí)，被吊起的渣盆和火車罐車擠壓。主要原因：進(jìn)行廢渣處理作業(yè)渣盆還原時(shí)，作業(yè)員工站位不當(dāng)。重要原因：李春成未獲得指吊工資格證書，無(wú)證上崗，違章作業(yè)。防范措施：傾倒渣盆作業(yè)時(shí)，必須確保人員站位安全，方可指揮行車吊運(yùn)渣盆。深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查行車吊運(yùn)作業(yè)過程危險(xiǎn)有害因素，完善行車吊運(yùn)作業(yè)的危險(xiǎn)源辨識(shí)，落實(shí)作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，規(guī)范員工安全作業(yè)行為意識(shí)；加強(qiáng)員工日常安全行為的監(jiān)管，促成員工遵章作業(yè)的行為養(yǎng)成。集團(tuán)公司安監(jiān)部：寶鋼德盛需要認(rèn)真組織事故反思，連續(xù)幾年發(fā)生死亡事故問題出在何處？要從現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、人員持證等方面采取改善舉措，嚴(yán)格管理、嚴(yán)肅問責(zé)，杜絕死亡事故再次發(fā)生。寶鋼不銹需系統(tǒng)分析寶鋼德盛生產(chǎn)管理、設(shè)備管理、安全管理等專業(yè)管理工作，提出符合寶鋼德盛實(shí)際的專業(yè)管理、技術(shù)支撐方案。各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，組織梳理區(qū)域內(nèi)存在的危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)措施，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。五、寶鋼股份煉鋼廠3RH 2月15日事故通報(bào)事故經(jīng)過：2月14日中班16時(shí)30分左右，煉鋼部煉鋼作業(yè)區(qū)二工序丁橫班檢查3RH設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)1工位真空鋁料斗密封閥漏氣，11 因鋼水正在精煉,故未進(jìn)行處理，交由15日夜班（乙橫班）在鋼水精煉完畢后進(jìn)行處理。2月15日2時(shí)45分左右，1工位精煉處理完最后一爐后，當(dāng)班RH爐爐長(zhǎng)周異龍（工齡3年）通知調(diào)度叫鉗工檢查真空鋁料斗錐形密封圈，3時(shí)左右兩名值班鉗工（寶冶檢修：劉小聰、陳春粒）到RH操作室與操作工麥輝到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，周異龍也來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，隨后麥輝返回操作室。3時(shí)15分左右，爐長(zhǎng)周異龍通知操作工提升真空鋁料斗密封閥；密封閥打開后，陳春粒下到受料斗檢查，未發(fā)現(xiàn)密封圈。隨后周異龍下到受料斗檢查，幾分鐘后，陳春粒發(fā)現(xiàn)周異龍倒在下料口，呼喚沒有反應(yīng)，立即跑到操作室通知崗位人員并撥打120求救。當(dāng)班值班工長(zhǎng)馬智飛和當(dāng)班調(diào)度主任蘇東到現(xiàn)場(chǎng)施救。3時(shí)40分左右，將周異龍從受料斗口處拉出，同時(shí)組織醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救，在送醫(yī)院后經(jīng)全力搶救無(wú)效，于4時(shí)30分左右死亡。事故原因：由于真空鋁料斗內(nèi)存在聚集的氮?dú)?，周異龍?duì)氮?dú)獾奈ｋU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，在密封閥提升后未經(jīng)安全確認(rèn)及采取任何防范措施的情況下貿(mào)然進(jìn)入與真空鋁料斗相連通的接料斗內(nèi)進(jìn)行檢查。周異龍不熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備性能，對(duì)密封圈的位臵不掌握，導(dǎo)致作業(yè)方式不當(dāng),盲目檢查。對(duì)新設(shè)備、新工藝相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位，致使崗位操作工未能熟悉掌握新工藝、新設(shè)備的技術(shù)性能和相關(guān)安全知識(shí)。整改措施：強(qiáng)化危險(xiǎn)源辨識(shí)，組織開展崗位危險(xiǎn)源的辨識(shí)，使員工熟知崗位危險(xiǎn)源和防范措施。加強(qiáng)新設(shè)備的性能、新工藝生產(chǎn)流程的技能培訓(xùn)，使崗位員工熟悉設(shè)備性能、工藝流程和防范措施。加強(qiáng)有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)的安全管理，開展崗位人員（檢修人員）專項(xiàng)培訓(xùn)、考核，持證上崗。制定有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。組織對(duì)青工安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。六、“”寧鋼一死一傷事故事故經(jīng)過：煉鐵廠燒結(jié)作業(yè)區(qū)2燒結(jié)機(jī)1月10日計(jì)劃?rùn)z修14h（10:0024:00）,燒結(jié)股甲班當(dāng)班看火作業(yè)員熊偉濤（實(shí)施作 13 業(yè)）、代理工長(zhǎng)王愛成（安全監(jiān)護(hù)）、（DN500）煤氣切斷作業(yè)。8：45左右，熊偉濤等三人先到點(diǎn)火爐爐頂關(guān)閉兩排點(diǎn)火燒嘴球閥，在確認(rèn)點(diǎn)火爐熄火后,，熊偉濤在未確認(rèn)電動(dòng)蝶閥關(guān)閉及未實(shí)施管道吹掃的情況下，直接啟動(dòng)電動(dòng)眼鏡閥操作按鈕實(shí)施切斷作業(yè)。9：00左右，在電動(dòng)眼鏡閥切斷作業(yè)過程中發(fā)生煤氣泄漏，隨即發(fā)生爆炸、燃燒。事故發(fā)生后煉鐵廠立即組織對(duì)受傷人員的救護(hù)，“120”救護(hù)車將受傷人員送開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院救治，熊偉濤因傷勢(shì)嚴(yán)重死亡，王愛成因傷勢(shì)較重后轉(zhuǎn)解放軍113醫(yī)院救治，曹斌斌輕微傷；現(xiàn)場(chǎng)組織人員和能環(huán)部專業(yè)人員一起對(duì)2燒結(jié)機(jī)煤氣總管閥門逐步關(guān)閉并進(jìn)行充氮臵換作業(yè)，隨后趕到的消防隊(duì)進(jìn)行火場(chǎng)控制，至9:40閥門關(guān)閉明火熄滅。事故原因：經(jīng)初步分析，事故可能原因?yàn)椋弘妱?dòng)眼鏡閥泄漏的焦?fàn)t煤氣遇到閥門動(dòng)作過程中產(chǎn)生的機(jī)械火花發(fā)生爆炸、燃燒，是事故的直接原因。熊偉濤違反燒結(jié)機(jī)崗位操作規(guī)程，即在未確認(rèn)關(guān)閉電動(dòng)蝶閥及未實(shí)施管道吹掃的情況下，直接實(shí)施電動(dòng)眼鏡閥的切斷 14 作業(yè)，在松開夾緊裝臵后旋轉(zhuǎn)閥板過程中，導(dǎo)致帶壓管道內(nèi)大量煤氣泄漏，是事故的主要原因。監(jiān)護(hù)人王愛成未及時(shí)制止違章作業(yè)也是事故的主要原因之一。上述分析有待寧波市北侖區(qū)安監(jiān)局事故調(diào)查結(jié)論最后確認(rèn)。整改措施：立即將事故通報(bào)下發(fā)各單位，要求組織全員學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，開展事故舉一反三。組織對(duì)操作規(guī)程再培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考試，開展類似作業(yè)的危險(xiǎn)預(yù)知和實(shí)際操作訓(xùn)練活動(dòng)。對(duì)點(diǎn)火爐等生產(chǎn)操作過程中的燃?xì)馔Ｋ妥鳂I(yè)列入危險(xiǎn)作業(yè)管理，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批、確認(rèn)。強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)，對(duì)所有燃?xì)猓òㄓ卸居泻怏w）停送作業(yè)由公司煤防站人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查及指導(dǎo)，切實(shí)起到安全監(jiān)護(hù)作用。七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報(bào)事故經(jīng)過：2012年8月30日15：50左右，中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司煉鐵檢修隊(duì)王蘭科班組，在實(shí)施原料A703皮帶機(jī)尾部上托輥支架更換處理過程中，焊工李建偉被卷入皮帶機(jī)尾部導(dǎo)致死亡。事故原因：1．焊工李建偉在實(shí)施原料A703皮帶機(jī)尾部上托輥支架更換作業(yè)過程中被卷入皮帶機(jī)尾部，是該起事故的直接原因。2．檢修方未嚴(yán)格執(zhí)行公司三方停電聯(lián)絡(luò)確認(rèn)掛牌制度，在生產(chǎn)、點(diǎn)檢人員未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、掛牌的情況下，擅自進(jìn)行檢修作業(yè)，是造成該起事故的主要原因。3．檢修作業(yè)過程中，檢修作業(yè)班組安全監(jiān)護(hù)不到位，聯(lián)絡(luò)確認(rèn)不到位是造成該起事故的間接原因之一。4．該作業(yè)未按照檢修及自力項(xiàng)目安