【正文】 。吳銘副院長(zhǎng)指出，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的根本，是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體水平最重要的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院管理工作的核心。吳銘副院長(zhǎng)希望醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)員會(huì)的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫(yī)院檢查的工作中去，切切實(shí)實(shí)提高我院的質(zhì)量管理水平。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些不足：核心制度落實(shí)滑坡；病歷拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重；住院病案首頁(yè)漏填項(xiàng)目；診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或漏診；大病歷及首程未及時(shí)打印或書(shū)寫(xiě)；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)少或簡(jiǎn)單；查房中上級(jí)醫(yī)師中醫(yī)查房記錄過(guò)簡(jiǎn)或無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)未執(zhí)行?？傮w感覺(jué)內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制做得比較好，特別是內(nèi)二科值得表?yè)P(yáng)推廣，外科系統(tǒng)要加強(qiáng)、努力。實(shí)施臨床路徑有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量；通過(guò)對(duì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中存在的瓶頸問(wèn)題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度；通過(guò)規(guī)范的操作，同時(shí)通過(guò)引導(dǎo)患者參與到臨床路徑中來(lái)，加強(qiáng)了醫(yī) 患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費(fèi)用。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數(shù)偏多和變異率高的問(wèn)題，分析主要與納入及跳出出路徑的標(biāo)準(zhǔn)有待完善、醫(yī)生、護(hù)士的操作不規(guī)范、路徑的階段設(shè)置有待改進(jìn)、軟件需要進(jìn)一步的完善等相關(guān)。吳副院長(zhǎng)：此季度醫(yī)療質(zhì)量檢查組認(rèn)真細(xì)致、高度負(fù)責(zé)，找問(wèn)題準(zhǔn)，檢查結(jié)果明顯；醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，各科室醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)增強(qiáng)。第四篇：醫(yī)院質(zhì)控 工作方案醫(yī)院質(zhì)控 工作方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊春杰(二)、以各類(lèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。二、管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。三、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：(1)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員35人組成。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：。(10)按專(zhuān)科收治病人。質(zhì)量指標(biāo)：：(1)按照門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門(mén)診診斷和最后診斷符合率。病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成。(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(6)按專(zhuān)科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。(2)新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。②必要的鑒別診斷。④診治中的注意事項(xiàng)。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。病房主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)。③治療原則。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷。③擬定相應(yīng)的治療措施。②解決主要問(wèn)題的方法。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(2)對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。(2)建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。治療護(hù)士(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。(2)對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作?？己藘?nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。首診醫(yī)師：(l)、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書(shū)寫(xiě)每科抽20人次)。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院。(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：。(二)、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)完成(1)、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(3)、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。治療措施(1)藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行。③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。(2)、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。轉(zhuǎn)歸：(1)、治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。(3)、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(三)出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科。對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？剖屹|(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病歷二級(jí)質(zhì)量控制。對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)個(gè)人評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理，門(mén)診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。一級(jí)質(zhì)控組織門(mén)診、急診、臨床科室、醫(yī)技等各基層部門(mén)（二）管理范圍和職責(zé)分工三級(jí)質(zhì)控組織，即醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院質(zhì)量與安全工作，把握全院質(zhì)控方向，布置全院質(zhì)控任務(wù)，指導(dǎo)二級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，具體工作由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)完成。一級(jí)質(zhì)控小組，即臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)完成，其職責(zé)是在“醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)”領(lǐng)導(dǎo)下，在二級(jí)質(zhì)控組織指導(dǎo)下，開(kāi)展科室內(nèi)部質(zhì)控工作，不斷推進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療工作良好運(yùn)營(yíng)。板塊質(zhì)控：醫(yī)院某一版塊的全面問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)控，如外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等等。如醫(yī)療糾紛、特發(fā)事件等等。階段性質(zhì)控：某一規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)，對(duì)某一問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)控調(diào)查，查找問(wèn)題所在，提出解決方法，指導(dǎo)糾正，督導(dǎo)跟蹤，鞏固成效。三、質(zhì)控方法分析，調(diào)研，總結(jié)反饋，不斷調(diào)整思路，感動(dòng)式管理？？？？四、質(zhì)控步驟前期，分析調(diào)研，質(zhì)控時(shí)機(jī)？？？問(wèn)題為導(dǎo)向，抓主要問(wèn)題和突出問(wèn)題、有代表性的問(wèn)題，確立質(zhì)控目標(biāo)，設(shè)計(jì)質(zhì)控階段性步驟和方法 中期，實(shí)施（1）要由臨床科室和質(zhì)控組織共同完成，需要互相配合缺一不可。（3）遵循一定的工作程序。（5）受限于一定的資源。（2）獨(dú)特性每個(gè)臨床科室都具備自身的獨(dú)特性，其自身特性不同，決定了質(zhì)控目標(biāo)的獨(dú)特性，且時(shí)間、地點(diǎn)的不同，內(nèi)部和外部的環(huán)境不同，自然和社會(huì)條件不同的時(shí)候，還會(huì)有所變化。(b)成果性目標(biāo)，如2015年控制全院藥占比，合理下降3個(gè)百分點(diǎn)。(d)確定第一目標(biāo)，必須滿足目標(biāo)和盡量滿足的目標(biāo)。如骨科五病區(qū)質(zhì)控后，骨科四病區(qū)臨床行為自覺(jué)進(jìn)行規(guī)范和修正。具有一定臨時(shí)性和開(kāi)放性。（6）質(zhì)控的不可挽回性質(zhì)控工作存在一定的不可挽回性，一旦啟動(dòng)，不能失敗。（7）質(zhì)控的專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性質(zhì)控工作必須確保其專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性，經(jīng)的起挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。質(zhì)控的范圍： 醫(yī)療質(zhì)控的范圍相當(dāng)廣泛，目前醫(yī)院質(zhì)控工作首先在醫(yī)療、護(hù)理、院感、病案、門(mén)急診、藥學(xué)、輸血等方面開(kāi)展工作，其他方面待質(zhì)控工作進(jìn)一步成熟，再行開(kāi)展。真實(shí)具體合理質(zhì)控項(xiàng)目管理的注意事項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目組成立確立項(xiàng)目背景，目標(biāo)，指導(dǎo)原則，成員，時(shí)間表，具體步驟等，必須能夠充分領(lǐng)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)意圖，聰明智慧的予以執(zhí)行。有時(shí)候來(lái)看，部分部門(mén)負(fù)責(zé)人參與不多，他只是安排下屬員工參與質(zhì)控項(xiàng)目組，這個(gè)時(shí)候就需要激勵(lì)，因?yàn)樗膽B(tài)度決定了下屬參與的程度，因此，必須進(jìn)行激勵(lì)。沒(méi)有督促就沒(méi)有成果。比如：早會(huì)指導(dǎo)學(xué)習(xí)、適時(shí)階段性總結(jié)，推動(dòng)質(zhì)控進(jìn)度，把握質(zhì)控方向，最后做好總結(jié)反饋。首先是對(duì)上，一定要與領(lǐng)導(dǎo)做好溝通，大膽溝通，勤于匯報(bào)工作，特別是在項(xiàng)目初期，必須清晰表達(dá)質(zhì)控思路，向高層領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)匯報(bào)質(zhì)控方向和進(jìn)展，及時(shí)處理質(zhì)控難題，聽(tīng)取領(lǐng)導(dǎo)建議和指導(dǎo)。對(duì)下溝通，除了督促、要求別人做事情，也要找拉家常，談心，通過(guò)多種途徑加強(qiáng)溝通。翟院長(zhǎng)質(zhì)控的重要指示： 全年扎實(shí)開(kāi)展工作不斷調(diào)整工作方法，完善工作思路，邊開(kāi)展工作，邊總結(jié)提高，通過(guò)質(zhì)控現(xiàn)場(chǎng)管理、質(zhì)控跟蹤管理、各部門(mén)聯(lián)動(dòng)管理、全程跟蹤管理、系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管控、個(gè)案追蹤管理、環(huán)節(jié)把控（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（事前事中事后）形成專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)力量，感動(dòng)式管理、真情質(zhì)控、相交以誠(chéng) 采取辦法，剛?cè)嵯嗬^突出問(wèn)題，突出處理，有代表性的突出問(wèn)題 藥品比下降明顯，%（合理管控藥品比是醫(yī)院整體管理水平的重要體現(xiàn)）落實(shí)各項(xiàng)制度規(guī)章，管理專(zhuān)家，職能部門(mén)專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)必須過(guò)關(guān)，重在指導(dǎo)，改善效果明顯，重在鼓勵(lì)支持 協(xié)調(diào)引導(dǎo)為主重視質(zhì)控與培訓(xùn)相結(jié)合，重視質(zhì)控與糾紛反饋相結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，糾正不規(guī)范醫(yī)療行為，臨床科室良好運(yùn)營(yíng) 跟蹤檢查，督導(dǎo)反饋管理不滑坡，現(xiàn)象不反彈 全程PDCA理念貫徹始終