【正文】 級或尋求上級協助。為了提高產科質量，搞好圍產保健工作，使我市產科統(tǒng)一病歷更能適應當前產科技術發(fā)展需要，同時使產科病歷更加完善、準確和具有參考價值，便于登記和統(tǒng)計，并與國際、國內接軌，重慶市圍產技術協作組根據收集的各接產單位的使用意見，于2000年7月再次對重慶市產科統(tǒng)一病歷進行修改、定稿，并重新討論了高危妊娠書寫入院記錄的范疇?，F將重慶市產科統(tǒng)一病歷的書寫說明印發(fā)各保健所和接產醫(yī)院。孕期感染：需填寫感染原，如病毒、衣原體、支原體等。初（再）婚年齡：填寫最后一次結婚年齡。孕產史中的其它欄主要填寫前次陰道助產或剖宮產的指征、時間、方法等?；A血壓和血壓（包括以下所有病歷）的單位既可以用mmHg也可以用Kpa。頭盆評分可不填寫。診斷：指入院后的初步診斷，如果最后診斷與初步診斷不同，則可以在診斷后加填寫一欄最后診斷，或僅在出院記錄即〈〈重慶市產科統(tǒng)一病歷（十二）〉〉中填寫。最后一次為送入產房時的交班記錄。重慶市產科統(tǒng)一病歷（三）臨產記錄為產房臨產孕婦的定時觀察記錄，由醫(yī)護人員共同完成。藥物引產不填此表。特殊情況記錄主要填寫陰道檢查記錄?？捎媒徊鎴D或伴行圖。如產程中決定剖宮產，也應在最后一個先露圓點下標明“剖宮產”。重慶市產科統(tǒng)一病歷（五）藥物引產記錄包括縮宮素、米索前列醇、卡孕栓、蓖麻油炒雞蛋等各種藥物催產、引產的記錄，用藥后由專人觀察填寫，在有條件的地方應在產房觀察記錄。引產方法：用藥在藥物名稱上打√表示。重慶市產科統(tǒng)一病歷（六）分娩記錄 正常分娩填寫此表。新生兒性別、體重、身長兩行用于雙胎，單胎則劃去一行。重慶市產科統(tǒng)一病歷（七）產鉗胎頭吸引助產術記錄 陰道助產時用此表代替分娩記錄。重慶市產科統(tǒng)一病歷（八）剖宮產記錄 剖宮產的新生兒搶救記錄于特殊情況內。重慶市產科統(tǒng)一病歷（九）產后記錄一至四行為產婦出產房時病房護士接班記錄，由護士填寫；以后為醫(yī)生每天查房和傷口拆線記錄，由醫(yī)生填寫。產程異常而產后無異常者可以填寫此表；產程異常而產后需要繼續(xù)治療者，需寫病程記錄，不填寫此表。母乳喂養(yǎng)指導填寫皮膚接觸、早吸吮等。26 正常小兒膝外側面可能觸及檢查臺面，稱為外展試驗陰性，而先天性髖關節(jié)脫位的患兒可于一側或雙側膝面僅能達75—85度，此是由于患側內收肌緊張所致。重慶市產科統(tǒng)一病歷（十一）新生兒記錄（2）由醫(yī)生和護士共同填寫。重慶市產科統(tǒng)一病歷（十二）產科出院記錄 由醫(yī)生填寫。手術同意單和手術審批單每次術前必須由主治醫(yī)師以上資格進行手術審批，并向病員家屬交代手術方式和術中術后可能存在的危險和意外，病員家屬簽定手術同意書后，方可開始手術；術中如果因為病情需要擴大手術范圍或改變手術方式者，須再次經過病人家屬同意，并重新簽定手術同意書。產科入院記錄的書寫范圍 、并發(fā)癥。注1：正常待產和生產不需要寫病程錄。注2：中度以上妊高征必須寫入院記錄。出院診斷為：妊娠39+4周孕3產2 LOA 順產。孕28周后無論何種生產方式均應計算產次。大于胎齡兒 ：出生時體重高于該胎齡平均體重第90百分位以上的新生兒。② 熏蒸法：20%過氧乙酸熏蒸2小時；每100m3空間用12ml乳酸加等量水熏蒸2小時。④ 多功能動態(tài)殺菌機：按需要定時開機。② 含氯制劑如健之素泡騰片：健之素1片兌500ml水拖地，每日2次。⑶ 墻面及家具消毒：用上述消毒液擦拭，每日1次。② 空氣熏蒸，每周1次。⑵ 地面及家具消毒：每天必須用消毒液清潔地面及家具。新生兒喉鏡、胎頭吸引器、宮腔鏡、腹腔鏡及體溫表、備皮刀、持物鉗等不耐熱的物品可采用浸泡滅菌。一次性物品如輸液管、吸痰管、氧氣管、婦科檢查墊巾、手套、陰道窺 29 器等必須經過環(huán)氧乙烷滅菌后方可使用。三、病人皮膚、產婦會陰的消毒：皮膚消毒：⑴ 3%碘酒涂擦，75%酒精脫碘。⑶ 碘伏原液涂擦1～2次。⑵ 碘伏原液涂擦1～2次。四、手術者、接生者手的消毒：肥皂刷手→清水沖洗后擦干→酒精或新潔爾滅浸泡。產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：一、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清潔和消毒。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒 滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉轉送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。嬰兒單獨使用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，嬰一嬰一用，避免交叉使用?；加衅つw化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。在感染性疾病流行期間，禁止探視。三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。每張床位占地面積不少于3 m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。2．方便孕婦復診及醫(yī)院查閱孕檔案孕婦進入圍產保健信息管理系統(tǒng)后，持有代表個人的條碼卡，可選擇已經聯網球任何一家醫(yī)院進行產前檢查。檢查時可調出前幾次檢查進行對比有利于作出正確的診斷和處理。在高危孕婦超過去時隨診時間三天未就診可列出隨訪名單傳醫(yī)生或新醫(yī)衛(wèi)生服務隨訪組織通知孕婦體檢，充分體現醫(yī)院的關心。產科門診從建立孕婦檔案、病史詢問、體格檢查、高危評分以及診斷和處理必須完整記錄，不漏項、按期進行必要項目的檢查，系統(tǒng)將提示醫(yī)生，否則不能通過。產科病房必須記錄產婦的出血量、產后幾個時段的血壓記錄、產后休養(yǎng)地址等。5．方便快捷、提高產科工作效率在孕婦復診時刷卡便可很快調出該孕婦檔案，根據當前檢查日期和末次月經時間自動產生當前孕周；在孕12周前可自動產生體重指數；在孕20周后可自動產生平均動脈壓；從孕20周后可自動描記妊娠圖。二、統(tǒng)計查詢自動產生各科產科工作報表 ①產科質量工作報表。（按轄區(qū)）③孕產婦保健工作報表。2．自動統(tǒng)計婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數據如孕產婦死亡、嬰兒死亡、圍產兒死亡、出生鐵隱、孕產婦系統(tǒng)管理等?？烧{出未到醫(yī)院就診的高危孕產婦名單和地址、電話、高危因素等資料。5．可隨時查閱在本轄區(qū)閱待產的產婦名單三、婦幼保健管理 1．孕產婦簡化查詢轄區(qū)內婦幼保健所可查閱戶口在本地的全部孕產婦簡化資料。這樣從孕早期到產后真實，完整地記錄該孕產婦的全部資料，有利于提高服務質量。4．孕產婦系統(tǒng)管理保健系統(tǒng)可掌握本地區(qū)孕產婦系統(tǒng)管理的基本情況，發(fā)現薄弱環(huán)節(jié)和地區(qū)，便于制定培訓干預措施。醫(yī)生根據檢查結果為孕婦提出相應的建議和治療方案。提供婦幼保健國內、外新信息便于交流、發(fā)布、通知及有關信息。2．區(qū)、市、縣級婦幼保健機構，可查閱轄區(qū)內接產醫(yī)院的資料、孕產婦簡化查詢、產后訪視名單。4．產科醫(yī)生：可查閱在本院就診的孕婦資料，并將檢查、分娩情況錄入計算機可查閱高危隨訪名單。編 輯 人 員主編：黃 士 芬副 主 編：林 曉 寧劉 小 玲 編輯：沈奕周 曉 軍顧問：曹 珍 修李力張 金 玉楊 錫 蒂劉 菊 蓮張 建 華成婭 章 建 朝 沈 慶 泉 梁 志 清劉健前言從1993年至1996年，重慶市圍產技術協作組為了提高我市產科服務質量，制定了《重慶市產科質量檢查標準》，并每年對市級醫(yī)院進行產科質量檢查，使我市各市級醫(yī)院的產科逐漸進入了規(guī)范化管理模式。新成立的重慶直轄市由于許多地區(qū)山多路險，雖然人口眾多卻居住分散，也給婦幼保健工作帶來了新的挑戰(zhàn)。從1998～2000年，雖然政府、各級醫(yī)療保健機構和廣大的醫(yī)務工作者不斷努力，但是，我市圍產保健服務質量和群眾對圍產保健服務資源的利用仍處于一種較低的水平，孕產婦死亡率居高不下，死亡的首要原因仍然是產科出血，反映出我市大部分農村地區(qū)住院分娩率低，產前檢查質量較差，非法行醫(yī)和無證接生者日益增多。在此方案的編寫過程中，我們參照了1995年《重慶市圍產保健及產科質量檢查表》的部分標準，參閱了“降消項目”部分教材、《婦產科學》（第四、五版）（人民衛(wèi)生出版社，樂毅主編）、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（試行）等資料。試行期間，由重慶市婦幼保健院和重慶市圍產技術協作組根據該方案對各區(qū)市縣級醫(yī)療保健機構進行檢查和督導，將檢查結果上報重慶市衛(wèi)生局并通報各區(qū)縣市衛(wèi)生局。沒有空氧混合儀，T——復合復蘇器，喉罩氣道?？偨Y：醫(yī)院重視新生兒窒息工作，有組織管理，有大部分的設備和藥品，重視培訓和考核，但未開展持續(xù)改進。總結：醫(yī)院重視新生兒窒息工作，有組織管理，有大部分的設備和藥品，重視培訓和考核，但未開展持續(xù)改進。沒有隨訪記錄。沒有隨訪記錄 渝水婦幼保健院檢查內容：宮頸篩查、葉酸增補一、葉酸增補工作只對入院產檢的孕婦進行增補，未對備孕增補。人乳頭病毒預檢人數8000，實檢查4160例，%。發(fā)現異常42例，%。檢查結束后我們立即召開了各相關部門的會議，認真落實檢查組提出的存在問題，認真落實整改。針對這一問題，醫(yī)院人力資源部門正在逐一核對未變更人員，對取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員盡快變更到位。對于沒有取得《母嬰保健技術考核合格證》的工作人員、符合報名條件的醫(yī)師3人，助產士6人全部參加今年母嬰保健技術考核培訓、考試、考核。剖宮產率偏高：2015年我院剖宮產率比2014年有所下降，但離一類助產機構不超過30%的標準還有一段距離。近幾年來醫(yī)療糾紛逐年增多，醫(yī)鬧及傷醫(yī)案件頻發(fā)，給醫(yī)生帶來了困擾。產科醫(yī)生往往在產婦無絕對剖宮產手術指征時，而在孕產婦及家屬的強烈要求下，迫于從業(yè)壓力，選擇了剖宮產手術。三是努力提高助產人員處理陰道分娩的技術水平，增強家屬及孕產婦陰道分娩的信心，從而有效降低剖宮產率。由于醫(yī)院屬于婦產?？漆t(yī)院，服務面比較窄，醫(yī)療服務還在起步階段，在重視社會效益同時，兼顧經濟效益，我院為了保證母嬰安全，積極組建專家團隊，產科主任劉素玲，主任醫(yī)師。某婦幼保健院產科專家，郭曉儉主任醫(yī)師，每周各來院巡診二天。盡管如此，我們對督導組專家提出意見十分重視，制訂了整改方案，嚴格執(zhí)行高危孕產婦入院前評估和審批制度，對一般高危由院內專家進行前評估，報醫(yī)務科審批后才能入院監(jiān)護。確保母嬰安全。依法執(zhí)業(yè)：要加強依法執(zhí)業(yè)管理，新聘人員要及時變更執(zhí)業(yè)地點。新生兒科醫(yī)生過少，沒有必要的設備，新生兒出院隨訪不足。院感控制: 接班不清，愛嬰區(qū)每床小于6平方米面積。所有流程沒有更新時間，加強危重護士護理，基本操作有待提高，護士離職太多，加強急救整改工作。三、整改措施：對以上提出的問題，我們都逐條進行認真討論，制定整改方案，力爭盡快落實到位，明確相關業(yè)務部門督辦，責任到科室，落實責任人。為了不斷的持續(xù)改進產科質量，我們要引進品德素質好、技術水平精的專業(yè)人才，逐步解決產科、新生兒科人員配備的不足、構筑堅實的核心團隊。認真落實醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，全面提高質量安全管理意識，始終把醫(yī)療服務、醫(yī)療安全、病人滿意放在第一位。更重要的是看持續(xù)改進的結果。醫(yī)院只有以“病人為中心”，樹立正確的醫(yī)療服務質量意識，樹立高質量的醫(yī)療服務理念，加強服務環(huán)節(jié)管理，注重醫(yī)療服務質量效果，才能真正為群眾提供優(yōu)質、安全、滿意的醫(yī)療服務，才能提高醫(yī)院的競爭實力，在醫(yī)療服務市場競爭中立于不敗之地。要注重服務的每一個流程、每一個環(huán)節(jié)、每一個細節(jié)，運用恰當的溝通技巧，以誠換心，以規(guī)治院，以利鼓勁，用真誠感染病人。廣州瑪萊婦產醫(yī)院建院迄今只有短短的近三年多的時間，員工的素質、學歷、工作經歷參差不齊，致使在醫(yī)院發(fā)展、建設的過程中難免會存在這樣、那樣的問題，可喜的是有各級領導及上級醫(yī)院的支持和督導，有國家對社會辦醫(yī)政策的支持，相信我們會認真的聽取意見，逐步改正工作中存在的問題，迎難而上，開拓進取，把瑪萊婦產醫(yī)院辦成政府滿意、服務對象滿意、社會滿意、投資者滿意、職工滿意的醫(yī)院。二、依法執(zhí)業(yè)，加強夜班值班人員力量，嚴格執(zhí)行三級負責制，B超大夫合法執(zhí)業(yè)，爭取持大型上崗證上崗。四、加強醫(yī)師業(yè)務培訓，規(guī)范糖尿病孕產婦的管理，規(guī)范產程觀察及記錄，嚴格降低剖宮產率，提高高危孕產婦的