【正文】 針對性，科學性，客觀性。會上，各委員針對《病案質(zhì)量控制管理實施辦法（試行）》相關(guān)內(nèi)容進行了熱烈的討論，并結(jié)合自身工作實際，提出了很多寶貴的意見及建議。為進一步加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量，質(zhì)控科于5月14日—22日舉行了優(yōu)秀病歷展評活動。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質(zhì)控科進一步做好病歷質(zhì)控工作提供參考資料。更新質(zhì)控醫(yī)師隊伍，持續(xù)發(fā)揮有效作用。（二）全程管控，常態(tài)化督查一是，根據(jù)《醫(yī)護質(zhì)量考核辦法》相關(guān)標準及要求，質(zhì)控科每月進行定期考核，考核內(nèi)容主要包括病歷書寫質(zhì)量、滿頁打印、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月自查運行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質(zhì)量與安全管理團隊開展情況、培訓教育考核等，保證醫(yī)療質(zhì)量安全落實到質(zhì)控工作的每一個環(huán)節(jié)。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫(yī)師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質(zhì)量。上半年共計周會通報3次，住院總醫(yī)師例會11次，每次形成紙質(zhì)講評材料，不定期進行例會內(nèi)容傳達情況的抽查。五是，常態(tài)化深入科室督查核心制度落實情況，組織臨床質(zhì)控醫(yī)師每月下科室進行一次現(xiàn)場督導病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場整改。主動、積極、創(chuàng)新地做好“回頭看”及整改工作。同時做好本科迎檢準備，對存在的問題及時整改。積極配合醫(yī)?？谱龊糜又貞c市醫(yī)保專項檢查工作。（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動科學化持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量為了更好的發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理團隊作用，質(zhì)控科選取試點科室，與聯(lián)絡(luò)員座談交流，共同探討團隊活動的項目選取及開展方式，為持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量打下基礎(chǔ)。三、存在的不足對部分常態(tài)化督查工作沒有定期進行總結(jié)分析，效果對比不明顯，不利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。培訓教育工作開展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓教育對象多局限于個人。繼續(xù)推動質(zhì)控科組織結(jié)構(gòu)建設(shè)，強化組織文化的形成，特別是在新制度的落實上下功夫，提高執(zhí)行力和落實力。切實執(zhí)行培訓管理辦法，積極對符合培訓的科室或個人進行培訓教育，建立起高效、有效、成本低的質(zhì)控模式。繼續(xù)配合信息科完善電子病歷及質(zhì)控軟件的完善，提高工作效率，增強質(zhì)控效果。與試點科室聯(lián)絡(luò)員緊密聯(lián)系，座談交流，積極、主動、創(chuàng)新的做好科室質(zhì)量持續(xù)改進工作。按照工作計劃，科內(nèi)自行進行“回頭看”對標檢查工作，做好總結(jié)分析工作，對科室及職能部門發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通解決，督促整改措施；對本科的問題及時完善，力爭創(chuàng)新性地開展質(zhì)量持續(xù)改進工作。做到點面結(jié)合，常態(tài)化、長效化地持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。對重大、重要事項及時請示匯報，積極做好上傳下達工作。剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術(shù)及介入手術(shù)2903例，取得了較好的成績。一、以學習實踐活動為契機，加強學習和教育，全院職工的工作作風進一步轉(zhuǎn)變。結(jié)合醫(yī)院的實際，開展心得交流、專題調(diào)研、醫(yī)療技術(shù)交流、護理技術(shù)比武等一系列豐富多彩的活動。重點開展了六項活動：一是開展了“以病人為中心”醫(yī)療安全專項檢查活動。三是加強了醫(yī)護人員“三基三嚴”培訓和考核，提高了技術(shù)水平和服務(wù)能力。五是開展“扶貧幫困，送醫(yī)下鄉(xiāng)，健康教育”等獻愛心幫扶活動。在開展工作作風集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負責，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務(wù)，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫(yī)院、科室及醫(yī)護人員在工作作風、診療過程、藥品收費等方面的問題、意見，將反映的問題調(diào)查核實，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實。二、以規(guī)范管理為基礎(chǔ)，落實崗位責任制，服務(wù)質(zhì)量進一步提高。即：治愈率大為提高，醫(yī)療安全系數(shù)大為提高，患者滿意度大為提高，醫(yī)療糾紛明顯降低。在醫(yī)療安全工作上，各科室都按照醫(yī)院安全制度規(guī)范操作。組織醫(yī)護人員認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，不斷提高醫(yī)護人員的法律意識，正確引導醫(yī)護人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《甘肅省住院病歷質(zhì)量評價標準》，結(jié)合我院實際。二是制定了《會診醫(yī)師名錄》、《手術(shù)分級管理制度》、《病歷借閱管理規(guī)定》。三是對三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術(shù)術(shù)前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉(zhuǎn)診制度、臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度等核心制度執(zhí)行情況每季度進行一次專項檢查，從病歷質(zhì)量、落實記錄兩方面進行督導。同時，進一步加強院內(nèi)感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進行監(jiān)測，對手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進行生物學、化學、物理等效果監(jiān)測。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測、滅菌劑每周監(jiān)測，定期對全院使用的一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行抽查審核。以上措施以確保醫(yī)療工作安全。為了更進一步的提升醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，加強學科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，醫(yī)院推薦醫(yī)德高尚、責任心強，有上進心的中青年業(yè)務(wù)骨干外出進修，全年共選派20人次醫(yī)務(wù)人員外出到省內(nèi)、外三級醫(yī)院?？七M修學習。其中：呼吸、腫瘤內(nèi)科開展了：。消化、內(nèi)分泌、腎病內(nèi)科開展了：：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開術(shù)，(3)網(wǎng)籃取石、碎石術(shù)。：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療。神經(jīng)、血液內(nèi)科開展了：全腦血管造影。兒科、新生兒科開展了：、高血糖的干預治療。骨科開展了：。神經(jīng)、胸心外科開展了：。婦產(chǎn)科開展了：。手術(shù)室室間質(zhì)量控制。腎臟單發(fā)囊腫穿刺引流術(shù)。b超室開展了：。（三）、強化科室建設(shè)出效益。微創(chuàng)診療中心、中醫(yī)康復中心已具規(guī)模，運轉(zhuǎn)良好，效益顯現(xiàn)。心血管科開展了：，、動脈導管未閉的封堵。腎內(nèi)科年初新增加4臺透析機,按照院內(nèi)感染質(zhì)控要求更換了水處理系統(tǒng),全年共治療患者1260人次。、甲基強的松龍+環(huán)磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥。、靜脈—血管內(nèi)瘺吻合術(shù)(永久性血管道路)。應(yīng)體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、ct檢查、cr攝片納入健康體檢當中。實現(xiàn)了體檢人數(shù)和業(yè)務(wù)收入的大幅度提升。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術(shù)706例。全年共完成218人次。全年共接診發(fā)熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉(zhuǎn)診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。堅持以“以病人為中心”的服務(wù)理念，護理部每月對各科室進行不定期的系統(tǒng)考核，組織各科室護士長進行全面的二級質(zhì)控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發(fā)放病人對病區(qū)護理工作質(zhì)量評價調(diào)查表，對考核結(jié)果進行排名，在醫(yī)院簡報上予以公布。5月份護理部組織參加了護理崗位技能大賽暨市、區(qū)兩級行業(yè)技能大賽預選賽，并取得了團體第一和個人前四名的好成績。全年采取分期分批派出科室護士長、護理骨干參加省內(nèi)舉辦的各種形式的學習34人次,共完成科研成果3項，護理論文3篇，護理危重病人2168人次，各項護理技術(shù)操作68萬人次。四、以文化建設(shè)為平臺，開展文體活動，凝聚力進一步增強。一是編纂《院志》樹品牌。二是關(guān)愛職工增活力。人事科全年共申報正、副高級衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術(shù)等級13人，保障了職工的切身利益。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務(wù)36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強了全院上下的凝聚力。結(jié)合深入學習實踐科學發(fā)展觀活動，按照區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，組織人員對醫(yī)院各項規(guī)章制度進行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。四是規(guī)范用語構(gòu)和諧。五、以項目建設(shè)為支撐，實施基礎(chǔ)建設(shè)，醫(yī)院發(fā)展進一步加快。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。一、工作職責質(zhì)控科在院長、主管院長的領(lǐng)導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質(zhì)控，并對處方的點評情況進行總結(jié)、評估。制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析總結(jié)及時向院長匯報。本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術(shù)護理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)化驗單等，把好質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。為了加強醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。二、集體努力醫(yī)院：為了進一步加強醫(yī)院合理用藥的指導，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少或緩解細菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟適當，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：（一）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定（二）建立抗菌藥物專項整治領(lǐng)導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉(zhuǎn)向點評，由質(zhì)控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結(jié)，納入醫(yī)院績效綜合質(zhì)量考評，進行獎罰。各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應(yīng)用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進行檢查，質(zhì)控（1）有無使用抗菌藥物指證（2）預防用藥選擇時間（3）抗菌藥物品種選擇（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次（5）抗菌藥物分級管理情況（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符（7）聯(lián)合用藥合理性同時對典型病歷進行點評。三、奮斗目標在全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻出自己的力量。包括院部、門診辦、總務(wù)科、院感科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、信息科及各臨床科室主任在內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量管理會員會14名委員參加了會議