【正文】 部門批準。2．按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目、在建項目及大型維修項目。各建設(shè)項目檔案完整。九、人力資源管理4．9．1有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案?！荆谩?．職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復(fù)印件）。3．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。2．有高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進行授權(quán)后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據(jù)。【Ｃ】1．有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序。3．對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔責任。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對管轄范圍內(nèi)的外來短期工作人員進行監(jiān)管，有詳細的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評價。4．9．2．1實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓制度。2．有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓制度?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學計劃。3．有完整的崗前培訓資料。4．9．2．2實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理機構(gòu)和管理人員，負責該項工作?！荆隆糠稀埃谩?，并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，能夠接收外院和社會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務(wù)。4．9．2．3實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。2．有繼續(xù)醫(yī)學教育組織機構(gòu)，有職能部門負責具體組織實施。4．有定期的繼續(xù)醫(yī)學教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進工作，檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤。，一般臨床科室主任應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱?！荆痢糠稀埃隆?，并1．全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學教育達標率≥95%。4．9．3加強重點?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制?！荆谩?．有臨床重點?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。3．有人才培養(yǎng)計劃和人才梯隊?！荆隆糠稀埃谩?，并有?。ㄊ校┘壟R床重點?？啤?個。4．9．3．2重點?？茙ь^人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。2．重點?？频膶W科帶頭人具備舉辦本地區(qū)繼續(xù)教育項目的能力（近三年案例）。2．重點?？茖W科帶頭人的學術(shù)成果中臨床類≥50%。2．重點?？萍夹g(shù)能力輻射以及學術(shù)成果轉(zhuǎn)化成效顯著。4．10．1．1 執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制和機構(gòu)設(shè)置合理。2．實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制，醫(yī)院財務(wù)活動在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財務(wù)部門集中管理。4．有月度、季度、年度財務(wù)報告?！荆隆糠稀埃谩保?．定期開展財務(wù)管理制度的培訓與教育，對更新后財務(wù)管理制度有培訓的記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并1．無違法違規(guī)案件，無賬外賬及“小金庫”。4．10．1．2 財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責明確。2．各級各類人員有明確的崗位職責?！荆隆糠稀埃谩?，并。【Ａ】符合“Ｂ”，并重要崗位有輪轉(zhuǎn)機制，轉(zhuǎn)崗前進行新崗位上崗培訓。醫(yī)院實行總會計師制?！荆谩?．有經(jīng)濟活動決策機制和程序?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對重大經(jīng)濟事項決策實行權(quán)限管理、分級負責?！荆痢糠稀埃隆保χ卮蠼?jīng)濟項目有跟蹤評價、成本效益分析和審計，向職代會報告?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益?！荆谩?．有成本管理相關(guān)制度。3．有專職成本核算人員負責成本核算工作，有崗位職責。2．按時完成成本核算月報表,有季度、半年和年度成本分析報告。4．10．3．2 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益。2．嚴格控制對外投資，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域的對外投資經(jīng)過充分論證并獲上級有關(guān)部門批準，并進行專項監(jiān)督管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有對醫(yī)院資產(chǎn)管理的監(jiān)管機制，定期分析評價，保障國有資產(chǎn)保值增值。4．10．4全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。【Ｃ】1．有價格管理部門，制訂和落實相應(yīng)制度?！荆隆糠稀埃谩?，并合理配置價格管理人員，滿足工作需要。4．10．4．2 健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度。2．有明確的價格管理工作流程。4．有醫(yī)藥收費復(fù)核制度與監(jiān)管措施?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ趯Ω鞑块T、各科室的價格執(zhí)行情況進行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核?！荆谩?．根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價格，準確維護醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫信息。提供價格咨詢服務(wù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．開展醫(yī)院內(nèi)部價格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費用復(fù)核落實到位，及時糾正不規(guī)范收費行為?！荆痢糠稀埃隆保⒙鋵嵳拇胧?，持續(xù)改進價格管理工作，無違規(guī)收費。4．10．5．1按照相關(guān)規(guī)定建立詳細的藥品及高值耗材采購制度和流程，有嚴格管理和審批程序。2．所有招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購，做到公開、公正、透明?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄鞴懿块T對招標采購工作進行全程監(jiān)督管理。4．10．6建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責?！荆谩?．有醫(yī)院內(nèi)部審計制度。3．有年度審計計劃，對醫(yī)院有關(guān)部門和項目進行內(nèi)部審計；對政府采購項目全過程、重大經(jīng)濟事項進行專項審計與監(jiān)督。2. 審計報告對存在的問題有整改意見，并向院長報告。 4．10．7按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評?！荆谩?．建立健全預(yù)算管理制度。4．10．8內(nèi)部收入分配情況。4．10．8．1醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。2．明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤?！荆隆糠稀埃谩?，并1． 綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考核與分配方案經(jīng)過職工代表大會討論通過。4．11．1．1建立醫(yī)學裝備管理部門。2．根據(jù)國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準要求，履行醫(yī)學裝備管理?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。4．11．2．1建立醫(yī)學裝備管理組織技術(shù)隊伍，人員配置合理。2．大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓，業(yè)務(wù)能力考評合格方可上崗操作?！荆隆糠稀埃谩保︶t(yī)學裝備使用人員進行應(yīng)用培訓和考核，合格后方可上崗操作。4．11．2．2制定相關(guān)工作制度、職責和工作流程。2．有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程?！荆痢糠稀埃隆保?．有根據(jù)監(jiān)管情況進行改進的措施并得到落實。4．11．3按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析?！荆谩?．有醫(yī)學裝備配置原則與配置標準，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。注重資源共享，杜絕盲目配置?！荆隆糠稀埃谩保?．有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關(guān)資料?！荆谩?．有醫(yī)學裝備使用評價相關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩?，并分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關(guān)科室。2．分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購參考。4．11．4．1 加強醫(yī)學裝備安全有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程?！荆谩?．有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關(guān)工作制度與流程。3．有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。5．相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝備管理部門的人員均能知曉。2．及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。2．有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的追蹤分析資料。【Ｃ】1．放射與放療等裝備的機房設(shè)計、建設(shè)、防護裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。3．醫(yī)學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施?！荆痢糠稀埃隆?，并有根據(jù)監(jiān)測情況改進機房安全的措施并得到落實?！荆谩?．特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明?！荆隆糠稀埃谩?，并裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。4．11．4．4加強計量設(shè)備監(jiān)測管理。2．有計量設(shè)備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料?！荆隆糠稀埃谩?，并為臨床提供準確的計量設(shè)備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。4．11．5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)?！荆谩?．有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓和考核制度與程序。3．醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。2．有設(shè)備操作人員的考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對全院設(shè)備操作和維護情況的分析報告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。 4．11．6．1建立保障裝備的管理制度與規(guī)范。2．醫(yī)學裝備管理部門對醫(yī)學裝備實行統(tǒng)一的保障（保養(yǎng)、維修、校驗、強檢）管理，并指導(dǎo)操作人員履行日常保養(yǎng)和維護?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有醫(yī)學裝備保障情況的登記資料，信息真實、完整、準確?！荆痢糠稀埃隆?，并有根據(jù)對裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實。（★重點）【Ｃ】1．有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。4．11．6．3建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機制。2．優(yōu)先保障急救類、生命支持類裝備的應(yīng)急調(diào)配?！荆隆糠稀埃谩保⒂醒b備應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管。4．11．7加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理?！荆谩?．有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。采購記錄內(nèi)容應(yīng)當包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進貨來源。4．有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。2．有鼓勵相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告措施和報告記錄。4．11．8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。【Ｃ】1．由科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，負責醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。 3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2．有落實各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。4．11．8．2有明確的質(zhì)量與安全指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。2．科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果。 （2）專（兼）職人員質(zhì)控活動。（4）有臨床使用醫(yī)學裝備、器械所致意外事件的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2．后勤人員知曉崗位職責和相關(guān)制度，有定期教育培訓活動?！荆痢糠稀埃隆保⒒颊?、員工對服務(wù)工作滿意度高。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。【Ｃ】1．物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。2．有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案。2．有物資下送科室相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行。4．12．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。2．有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。2．相關(guān)人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。2．有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實?！荆谩?．有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。2．有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。4．12．3．3有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責與應(yīng)急流程?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進措施得到落實。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。4．12．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。2．污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。4．12．4．2 工作人員的安全防護符合規(guī)定