【正文】 評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過(guò)場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款細(xì)則》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)和黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格執(zhí)行《實(shí)施方案》，扎實(shí)組織開展落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，積極準(zhǔn)備接受評(píng)審工作。 二、工作目標(biāo) 在確保我院順利通過(guò)綜合醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。 四、專項(xiàng)工作組 為保證各項(xiàng)工作落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，成立三個(gè)專項(xiàng)工作組，具體負(fù)責(zé)對(duì)口工作，同時(shí)由于各項(xiàng)工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，共同保證工作任務(wù)的完成。 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)： ：成員： 主要工作任務(wù)： （1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（2）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（3）急診管理與持續(xù)改進(jìn)； （4）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)； （6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）病理管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)；（10）介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； （12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（13）投訴管理； （14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報(bào)告制度； （17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生； （18）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份； （19）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。（13）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)； （15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求； （16）預(yù)約診療服務(wù)，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。 五、實(shí)施步驟 （一）組織動(dòng)員階段（2012年2月—3月） ，成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和專項(xiàng)工作組，明確職責(zé)； ； 。 （三）自評(píng)、整改、申報(bào)迎評(píng)階段（2012年11月—2013年3月）， ，組織進(jìn)行復(fù)評(píng)，并對(duì)不足之處督促整改，再次復(fù)審， ，接受評(píng)審。為此，特制訂醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施方案。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號(hào)）、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求，從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院目標(biāo)。 三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系 為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備活動(dòng)，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系： （一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員： （二）辦公室 設(shè)立三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工 作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。 （四）醫(yī)院評(píng)審督查專家組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：秘書： 四、實(shí)施步驟 （一）準(zhǔn)備階段 迎評(píng)工作分為宣傳動(dòng)員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù) 改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報(bào)評(píng)審十個(gè)階段實(shí)施。宣傳動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí)。評(píng)審辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門和責(zé)任人。自查整改。評(píng)審辦組織醫(yī)院評(píng)審督查專家組考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對(duì)普遍問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。 第三階段（6月1日—6月15日）。 各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評(píng)審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。 第四階段（6月16日—6月31日）。 邀請(qǐng)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。向全院反饋檢查結(jié)果。持續(xù)改進(jìn)。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。再次自查。向全院反饋檢查結(jié)果。繼續(xù)改進(jìn)。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。再次督查。評(píng)審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對(duì)a類指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。 第九階段（10月1日—11月31日）。 各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。 第十階段（12月1日—12月30日）。 評(píng)審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，準(zhǔn)備評(píng)審申請(qǐng)材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，審查通過(guò)后上報(bào)衛(wèi)生廳醫(yī)政處。各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對(duì)照檢查，對(duì)沒(méi)有做到位的工作及時(shí)完善，對(duì)自己確實(shí)難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報(bào)評(píng)審辦，由評(píng)審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。 。 。 。 、檢查、整改都要保留原始記錄。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實(shí)踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。 學(xué)習(xí)管理知識(shí)。 學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。 建立院科兩級(jí)的質(zhì)量安全管理體系。 分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問(wèn)題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機(jī)構(gòu)或指派專人按時(shí)間和要求完成任務(wù)。 七、工作要求 （一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)。 （二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。 （三）突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。 二○一二年八月六日 第30頁(yè) 共30頁(yè)