【正文】 部署下，責任到人，有計 劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。 《評審標準條款細 則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。 ，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。 、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。 ㈢持續(xù)改進、評審迎檢階段（2014年7月9月） ，持續(xù)改進。 、接待安排工作，聯(lián)絡人員和接待人員責任到人。 ㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進行考核。 ㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小 組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報領導小組決定。 曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院 第三篇：等級醫(yī)院評審工作實施方案曉塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院等級評審工作實施方案 為進一步推進醫(yī)院建設，提高醫(yī)療服務能力，更好地為人民群眾服務。 二、組織保障 ，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。 、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡協(xié)調(diào)工作。 四、工作步驟與要求 ㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《XX省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）（2013年版）》階段（2014年13月） ，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《XX省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。 《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。 、臨床醫(yī)技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。 《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。 、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。 評審達標工作結束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節(jié)做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。 二、工作目標 在確保我院順利通過綜合醫(yī)院評審的基礎上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學化、標準化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理組組長：副組長： ：成員： 主要工作任務： （1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進；（2）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進；（3）急診管理與持續(xù)改進； （4）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進； （6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進；（7）臨床檢驗管理與持續(xù)改進；（8）病理管理與持續(xù)改進；（9）醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進；（10）介入診療管理與持續(xù)改進；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進； （12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進；（13）投訴管理； （14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度； （17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生； （18）確立查對制度，識別患者身份； （19）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。 五、實施步驟 （一）組織動員階段（2012年2月—3月） ，成立領導機構和專項工作組，明確職責； ； 。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。 三、領導機構與工作體系 為更好地組織、領導和指揮三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領導機構與工作體系： （一）領導小組組長：副組長：成員： （二）辦公室 設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工 作，各成員在領導小組的統(tǒng)一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。宣傳動員，提高認識。自查整改。 第三階段（6月1日—6月15日）。 第四階段（6月16日—6月31日）。向全院反饋檢查結果。重點是核心要素的落實。向全院反饋檢查結果。重點是核心要素的落實。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對a類指標的實際情況，重點整改。 各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。 評審辦根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。 。 。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務為主題。 學習業(yè)務知識。 分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。 （二）加強領導，完善措施。 二○一二年八月六日 第30頁 共30頁