肺血栓栓塞癥的診斷-閱讀頁(yè)
2025-08-16 13:51本頁(yè)面
【正文】 755 251 是否必需都做通氣掃描？ V/Q掃描復(fù)查問(wèn)題 ? 通氣掃描本身并無(wú)診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌 注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無(wú)呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。 臨床常見(jiàn)假陽(yáng)性情況 ? 血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）； ? 支氣管 —肺動(dòng)脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等）； ? 局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。? ? 肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； ? 肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）； ? 肺切除術(shù)后； 螺旋 CT、電子束 CT ? 敏感性 70100%，特異性 76100% ? 可顯示肺血管和栓子 ? 對(duì)段以下 PE檢出率低 （ 1） 直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。 ? CTV MRI ? 核素靜脈造影 ATS推薦的決策樹(shù)模型診斷策略 PTE的診斷策略 力求以流程圖的形式歸納肺栓塞的診斷步驟 主要內(nèi)容 : 臨床疑似診斷、排除診斷、 DVT的診斷 核素通氣灌注掃描為核心 肺動(dòng)脈造影作為確診 PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)” 缺 點(diǎn)： 診斷思維簡(jiǎn)單化，易使思路混淆 模糊了不同檢查手段的目的及其在 PTE確診過(guò)程中的地位 形式刻板，當(dāng)一個(gè)程序脫節(jié)，易導(dǎo)致臨床操作上的混亂 ATS的決策樹(shù)模型特點(diǎn) 更合理的安排不同檢查手段的次序 簡(jiǎn)化診斷步驟 避免遺漏關(guān)鍵檢查項(xiàng)目 縮短確診所需要的時(shí)間 減少有創(chuàng)性檢查所可能帶來(lái)的并發(fā)癥 降低醫(yī)療費(fèi)用 達(dá)到提高診斷效率，降低誤診漏診率的目的 最終改善患者預(yù)后 合理 PTE診斷策略的目標(biāo) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟： 臨床疑似診斷（疑診） 確定診斷（確診） 致病因素的診斷（求因） 特點(diǎn)： 科學(xué)評(píng)價(jià)每個(gè)步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價(jià)值 各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序 思維框架簡(jiǎn)單明了，可操作性和實(shí)用性強(qiáng) 適用范圍廣 —— 比較適合國(guó)內(nèi)情況的診斷策略 根據(jù)臨床情況疑診 PTE 存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素 有臨床癥狀、體征 不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克 伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛 行心電圖、Ｘ線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查 盡快常規(guī)行 D－二聚體檢測(cè)（ ELISA法） 超聲心動(dòng)圖檢查 + 下肢靜脈超聲檢查 迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行 提示診斷和排除其他疾病 對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確 PTE診斷 四項(xiàng)確診手段： 核素肺通氣 /灌注掃描（ V/Q scan） 螺旋 CT（ SCT）肺動(dòng)脈造影 /電子束 CT（ CTPA/EBCT） 磁共振成像肺動(dòng)脈造影（ MRPA） 肺動(dòng)脈造影（ PAA） 上述四項(xiàng)檢查均可同時(shí)進(jìn)行下腔靜脈系檢查 檢查措施的選擇 有賴(lài)于操作、閱片者的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的具體情況 必要時(shí)需要多種確診措施的相互結(jié)合 針對(duì)不同檢查措施的敏感性與特異性 各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí) 尋找 PTE的成因和危險(xiǎn)因素 成因 超聲檢查、核素或 X線靜脈造影、 CTV、 MRV等 ——積極明確是否并存 DVT VTE危險(xiǎn)因素 進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查 盡可能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施 ——危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi) 綜上所述，歸納 PTE診斷策略與步驟 根據(jù)臨床情況疑診 PTE（ 疑診 ） 危險(xiǎn)因素、臨床 ECG、 X線胸片、 ABG DDimer檢測(cè)（ ELISA） 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查 （ 確診 ） 核素， SCTPA/EBCTPA， MRPA， 肺動(dòng)脈造影 尋找 PTEDVT的成因和危險(xiǎn)因素 （ 求因 ）
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