【正文】 )流程,第八十一頁，共一百二十一頁。ngm224。nj236。 因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。,肺栓塞特例(t232。),孕婦肺栓塞的診治 在妊娠過程中， 血漿D二聚體水平是升高的，D二聚體陽性預(yù)測值在妊娠時(shí)更低 所有用于檢測PE的檢查方法包括CT，對胎兒的影響較小，均可用于妊娠患者 推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用VKA抗凝，但妊娠結(jié)束(ji233。)后可使用VKA 抗凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后3個(gè)月,第八十三頁，共一百二十一頁。ufā)因素，但對無明顯誘發(fā)(y242。l236。,肺栓塞合并右心血栓診治 右心血栓是PE復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達(dá)80100% 心臟超聲可確診右心血栓存在 治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗(yàn)(sh236。n)證據(jù) 單獨(dú)抗凝治療效果差,肺栓塞特例(t232。),第八十五頁，共一百二十一頁。x236。,矛盾性栓塞(shuāns232。ng) 處 理 出現(xiàn)腦栓塞——介入、抗凝。,肺栓塞合并(h233。ng)心腔內(nèi)血栓,心腔內(nèi)附壁血栓(xu232。,肺栓塞合并(h233。ng)內(nèi)臟出血,適度(sh236。)抗凝，同時(shí)積極內(nèi)臟止血 權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比，謹(jǐn)慎進(jìn)行相應(yīng)治療,第八十九頁，共一百二十一頁。)生命——溶栓 非高危——抗凝,第九十頁，共一百二十一頁。ng)患者的肺栓塞,抗凝為主 溶栓謹(jǐn)慎(jǐnsh232。,靜脈(j236。i)內(nèi)皮損傷,血液成分(ch233。n)異常,血流狀態(tài)(zhu224。i)改變,VTE,以骨科手術(shù)為例，我們?nèi)绾稳ニ伎?？如何去發(fā)現(xiàn)？ 冰山——VTE 的蛛絲馬跡，都有哪些高危因素？如何處理？,第九十二頁，共一百二十一頁。ngm224。)操作與體位致靜脈折曲、扭轉(zhuǎn)、牽張 復(fù)位與骨折端損傷 止血帶壓迫或再灌注損傷 電凝 骨水泥聚合熱 其它原因,第九十三頁，共一百二十一頁。ngm224。guǎn)內(nèi)皮細(xì)胞缺氧？ ……,其它(q237。,血流狀態(tài)(zhu224。i)改變,血流速度(s249。)減慢 制動(dòng) 腫脹壓迫 血液濃縮、粘稠 …… 渦流,第九十五頁，共一百二十一頁。ng f232。,創(chuàng)傷和手術(shù)(shǒush249。j237。,注： THR，全髖關(guān)節(jié)置換(zh236。n)；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換； HFS，髖部骨折手術(shù),表1 骨科(ɡǔ kē)大手術(shù)后 VTE的發(fā)生率（%）,第九十八頁，共一百二十一頁。)患者 VTE 的危險(xiǎn)分度,＊指既往VTE病史、腫瘤(zhǒngli,對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)(shǒush249。)，如戒煙、控制血糖、控制血脂； （7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。,對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者 需常規(guī)(ch225。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血(chū xiě)因素的患者。建議應(yīng)用前篩查禁忌。,以下情況禁用(j236。nɡ)物理預(yù)防措施：,（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫； （2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞； （3）間歇充氣加壓裝置和梯度(tī d249。,第一百零二頁，共一百二十一頁。ow249。 2．低分子肝素（LMWH） 低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全(ānqu225。 3．Xa因子抑制劑 a. 間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。 4．維生素K拮抗劑 用于DVT的長期預(yù)防。,第一百零三頁，共一百二十一頁。ow249。每種藥物都有各自使用說明、注意事項(xiàng)和副作用等?；沁_(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。 神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）； 應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時(shí)拔管； 應(yīng)用肝素812小時(shí)后拔管； 拔管后2小時(shí)后給予下次預(yù)防； 如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時(shí)后拔管； 由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。,藥物(y224。)預(yù)防禁忌證,(1)絕對禁忌證： ①近期活動(dòng)后出血及凝血障礙 ②骨筋膜室綜合征； ③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparininduced thrombocytopenia，HIT）； ④孕婦禁用華法林； ⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷； ⑥血小板低于20，000/uL。)；④血小板減少（thrombocytopenia） 20,000100,000/uL；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。,骨科(ɡǔ kē)大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1．手術(shù)前12 h給予一次或術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。 3．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。 不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理(w249。 對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防,第一百零六頁，共一百二十一頁。)手術(shù),12 h內(nèi)手術(shù) （1）術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下給予(jǐyǔ)常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。 （3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.0～2.5，勿超過3.0。,第一百零七頁，共一百二十一頁。)手術(shù),手術(shù)延遲 建議自入院之日開始到手術(shù)12 h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。 3．對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換(zh236。n)的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。,骨科(ɡǔ kē)大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時(shí)間時(shí)限,骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后12～24 h，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，但越接近手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)也越高，因此VTE的藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長,第一百零九頁，共一百二十一頁。)DVT開始預(yù)防的時(shí)間,（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始； （2）磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后624小時(shí)開始； （3）物理(w249。,第一百一十頁，共一百二十一頁。ny236。,ACCP9 版指南(zhǐn225。uy ACCP9 版指南更多是考慮這方面安全，做出了一些更新，主要如下：,第一百一十二頁，共一百二十一頁。n)解讀,ACCP9 指南指出，對于進(jìn)行骨科大手術(shù)的患者，推薦(tuīji224。,第一百一十三頁，共一百二十一頁。,ACCP9 版指南(zhǐn225。zhōng)，臨床靜脈血栓事件主要包括致死性肺栓塞、癥狀性肺栓塞和癥狀性下肢深靜脈血栓。在各種預(yù)防措施中，抗凝藥物治療為首選。,ACCP9 版指南(zhǐn225。 zhǒnɡ)抗凝藥物逐一與LMWH進(jìn)行對比，由此可以看出LMWH在骨科大手術(shù)VTE預(yù)防中的一線地位。,ACCP9 版指南(zhǐn225。對于(du236。)行THA或TKA的患者，不論其手術(shù)時(shí)間長短或是否聯(lián)用IPCD，均推薦LMWH優(yōu)先于磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班（2B）；低劑量普通肝素（LDUH）（2B）；調(diào)整劑量維生素K拮抗劑（VKA）、阿司匹林（2C）。因此，LMWH是骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防的首選藥物。,ACCP9 版指南(zhǐn225。此外，新型口服抗凝藥阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班均尚未獲批HFS適應(yīng)證，同時(shí)缺乏有效的拮抗劑也是阻礙其在臨床應(yīng)用的原因之一。,第一百一十八頁，共一百二十一頁。n)解讀,一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究對比了術(shù)前（至少12小時(shí)）、術(shù)后（12～24小時(shí)）和圍術(shù)期（術(shù)前2小時(shí)至術(shù)后不足4小時(shí)）開始應(yīng)用LMWH對患者出血風(fēng)險(xiǎn)的影響。雖然圍術(shù)期開始抗凝治療患者VTE的發(fā)生率有降低趨勢，但因其所致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加抵消了其降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獲益，因此指南建議(ji224。)，如采用LMWH預(yù)防骨科大手術(shù)VTE，用藥時(shí)間應(yīng)與手術(shù)相隔（手術(shù)前或手術(shù)后）至少12小時(shí)，而不是4小時(shí)（1B）。,謝 謝！,第一百二十頁，共一百二十一頁。ir243。上腔靜脈徑路：有增多（由于現(xiàn)在治療穿刺、置管的增多）。推薦在急診科采用高敏的方法急查DD二聚體。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全。,