【正文】 （2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全。推薦在急診科采用高敏的方法急查DD二聚體。ir243。)，如采用LMWH預(yù)防骨科大手術(shù)VTE，用藥時間應(yīng)與手術(shù)相隔（手術(shù)前或手術(shù)后）至少12小時，而不是4小時（1B）。n)解讀,一項系統(tǒng)性回顧研究對比了術(shù)前（至少12小時）、術(shù)后（12～24小時）和圍術(shù)期（術(shù)前2小時至術(shù)后不足4小時）開始應(yīng)用LMWH對患者出血風(fēng)險的影響。此外，新型口服抗凝藥阿哌沙班、達比加群和利伐沙班均尚未獲批HFS適應(yīng)證，同時缺乏有效的拮抗劑也是阻礙其在臨床應(yīng)用的原因之一。因此，LMWH是骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防的首選藥物。對于(du236。 zhǒnɡ)抗凝藥物逐一與LMWH進行對比，由此可以看出LMWH在骨科大手術(shù)VTE預(yù)防中的一線地位。在各種預(yù)防措施中，抗凝藥物治療為首選。,ACCP9 版指南(zhǐn225。n)解讀,ACCP9 指南指出，對于進行骨科大手術(shù)的患者，推薦(tuīji224。uyny236。)DVT開始預(yù)防的時間,（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始； （2）磺達肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后624小時開始； （3）物理(w249。,骨科(ɡǔ kē)大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時間時限,骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后12～24 h，預(yù)防應(yīng)盡早進行，但越接近手術(shù)進行藥物預(yù)防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(fēngxiǎn)也越高，因此VTE的藥物預(yù)防時間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險與獲益。 3．對于高出血風(fēng)險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換(zh236。,第一百零七頁，共一百二十一頁。)手術(shù),12 h內(nèi)手術(shù) （1）術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下給予(jǐyǔ)常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。 不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理(w249。,骨科(ɡǔ kē)大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1．手術(shù)前12 h給予一次或術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。)預(yù)防禁忌證,(1)絕對禁忌證： ①近期活動后出血及凝血障礙 ②骨筋膜室綜合征； ③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparininduced thrombocytopenia，HIT）； ④孕婦禁用華法林； ⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷； ⑥血小板低于20，000/uL。 神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）； 應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時拔管； 應(yīng)用肝素812小時后拔管； 拔管后2小時后給予下次預(yù)防； 如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時后拔管； 由于磺達肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時不使用磺達肝癸鈉?；沁_肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。ow249。 4．維生素K拮抗劑 用于DVT的長期預(yù)防。 3．Xa因子抑制劑 a. 間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。ow249。nɡ)物理預(yù)防措施：,（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫； （2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞； （3）間歇充氣加壓裝置和梯度(tī d249。建議應(yīng)用前篩查禁忌。,對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者 需常規(guī)(ch225。,對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)(shǒush249。n)；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換； HFS，髖部骨折手術(shù),表1 骨科(ɡǔ kē)大手術(shù)后 VTE的發(fā)生率（%）,第九十八頁，共一百二十一頁。j237。ng f232。i)改變,血流速度(s249。guǎn)內(nèi)皮細胞缺氧？ ……,其它(q237。)操作與體位致靜脈折曲、扭轉(zhuǎn)、牽張 復(fù)位與骨折端損傷 止血帶壓迫或再灌注損傷 電凝 骨水泥聚合熱 其它原因,第九十三頁，共一百二十一頁。i)改變,VTE,以骨科手術(shù)為例，我們?nèi)绾稳ニ伎迹咳绾稳グl(fā)現(xiàn)？ 冰山——VTE 的蛛絲馬跡，都有哪些高危因素？如何處理？,第九十二頁，共一百二十一頁。i)內(nèi)皮損傷,血液成分(ch233。ng)患者的肺栓塞,抗凝為主 溶栓謹(jǐn)慎(jǐnsh232。)抗凝，同時積極內(nèi)臟止血 權(quán)衡治療的風(fēng)險效益比，謹(jǐn)慎進行相應(yīng)治療,第八十九頁，共一百二十一頁。,肺栓塞合并(h233。,肺栓塞合并(h233。,矛盾性栓塞(shuāns232。),第八十五頁，共一百二十一頁。,肺栓塞合并右心血栓診治 右心血栓是PE復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達80100% 心臟超聲可確診右心血栓存在 治療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗(sh236。ufā)因素，但對無明顯誘發(fā)(y242。),孕婦肺栓塞的診治 在妊娠過程中， 血漿D二聚體水平是升高的，D二聚體陽性預(yù)測值在妊娠時更低 所有用于檢測PE的檢查方法包括CT，對胎兒的影響較小，均可用于妊娠患者 推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用VKA抗凝，但妊娠結(jié)束(ji233。 因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。ngm224。nzh249。（1A） 對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。li225。 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展(fāzhǎn)成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。 對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間,第七十八頁，共一百二十一頁。) 劑量 間隔時間 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (體重50 kg) 每天一次 （磺達肝素） 7.5 mg (體重50–100 kg) 10 mg (體重100 kg),第七十七頁，共一百二十一頁。,低分子(fēnzǐ)肝素抗凝治療,第七十六頁，共一百二十一頁。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。li225。 對其他(q237。nɡ)的抗凝藥物,常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通(pǔtōng)肝素、低分子量肝素、磺達肝素 口服抗凝藥：華法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。)PE開始）,長期(ch225。o),第七十頁，共一百二十一頁。(1C) 高危患者溶栓后序貫抗凝治療。li225。 長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。ng)肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(x236。)。ow249。o)時間窗,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(xiǎosh237。 低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(1A) 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。li225。（IIIB),PE治療：呼吸循環(huán)(xng)呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)(xli225。li225。,第五十九頁，共一百二十一頁。i)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。,第五十七頁，共一百二十一頁。 次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。ng)動脈瘤 食道破裂 縱膈氣腫,第五十五頁，共一百二十一頁。 可疑的高危PE 推薦急診CT或床邊心臟彩超進行診斷（1C） 可疑的非高危PE 應(yīng)根據(jù)臨床可能性選擇診斷策略（1A） 推薦在急診科采用高敏的方法急查DD二聚體；盡量減少影像學(xué)和放射線檢查（1A） 可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結(jié)果是陽性(y225。,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則(guīz233。,左肺動脈干內(nèi)的血栓(xu232。),V1,V3,V2,V4,第四十八頁，共一百二十一頁。n)方法,第四十六頁，共一百二十一頁。,明確有無DVT 下肢深靜脈檢查： 血管(xu232。zhěn)檢查,1.螺旋CT： 2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描(sǎomi225。ich)DVT 尋找 誘發(fā)因素,,疑診,確診,求因,診斷策略——三步法,第四十二頁，共一百二十一頁。ng fēn),第四十一頁，共一百二十一頁。,第三十九頁，共一百二十一頁。)確診,第三十八頁，共一百二十一頁。n