【正文】 ，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。脾腎虛弱，陽虛陰盛，氣不化津，生痰化飲成水，水飲迫肺凌心則咳逆上氣、心悸、氣短；痰濕困脾，則納減嘔惡，脘腹脹滿，便溏；水飲溢于肌膚則為水腫、尿少；水飲停于胸脅、腹部則為胸水、腹水等；肺脾氣虛，氣不攝血，可致咳血、吐血、便血等。心主血，肝主疏泄、藏血，心脈不利，肝失疏調(diào)，血郁于肝，瘀結(jié)脅下，則致癥積。故其本在于肺、脾、腎、心的功能失調(diào)。（1）外寒里飲 咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，胸部膨滿。治宜溫肺散寒，滌痰降逆。（2）痰濁阻肺 胸滿，咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風易汗，脘腹痞脹，納少，泛惡，便溏，倦怠乏力，或面色紫暗，唇甲青紫，舌質(zhì)偏淡或淡胖，或舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露，苔薄膩或濁膩，脈細滑。方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯。治宜清肺化痰，降逆平喘。（4）痰蒙神竅 意識朦朧，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或昏迷，譫妄，撮空理線。治宜滌痰開竅熄風。（5）肺腎氣虛 呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒，聲低氣怯，心悸，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細虛數(shù)無力，或有結(jié)代。方用補虛湯合參蛤散。治宜溫腎健脾，化飲利水。3．試述肺脹的診斷。（2）病程纏綿，時輕時重，病久可見面色、唇甲青紫，心悸，脘腹脹滿，肢體浮腫，胸水，腹水，甚至喘脫等危重證候。（3）有慢性肺系疾患病史及反復(fù)發(fā)作史，一般經(jīng)10～20年形成本病，發(fā)病年齡多為老年，中青年少見。（5）體檢可見肺氣腫體征，肺部哮鳴音或痰鳴音及濕性啰音。4．試述肺脹與哮病、喘證、慢性咳嗽和心痹的鑒別。肺脹為多種慢性肺部疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈發(fā)展而來，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞等為臨床特征，二者有明顯區(qū)別。（2）喘證 喘證與肺脹均可出現(xiàn)喘促、呼吸困難表現(xiàn)，喘證因邪壅于肺，宣降失司，或肺不主氣，腎失攝納而成，以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要表現(xiàn)，可見于多種急、慢性疾病過程中。喘證日久可發(fā)展為肺脹。但其反復(fù)發(fā)作，日久不愈，可向肺脹轉(zhuǎn)化。二者初始疾病及臨床表現(xiàn)不同，心痹是痹證(肢體痹)日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及于心，而致心陽、心氣受損之病證，以心悸為突出表現(xiàn)，兼見喘促，短氣，咳嗽等；肺脹由久咳、久哮、久喘、久癆等多種慢性肺系疾病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈發(fā)展而來，以喘、咳、痰、滿、悶為典型表現(xiàn)，疾病后期病及于心，方出現(xiàn)心悸癥狀。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。肺腎虛弱，痰飲犯肺，故咳嗽，痰色白如泡沫，咯吐不利。肺虛表衛(wèi)不固，則形寒，汗出。肺腎兩虛，故有舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉細虛數(shù)無力。證型：肺腎氣虛。方劑：補虛湯合參蛤散。二、簡答題1．肺痿的病因病機是什么？（1）久病損肺 若久病耗傷陰津，以致熱壅上焦，消灼肺津，變生涎沫，肺燥陰竭，肺失濡養(yǎng)，日漸枯萎。（2）誤治津傷 因醫(yī)者誤治，濫用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大虧，肺失濡養(yǎng)，發(fā)為肺痿。（2）常伴有面色晄白或青蒼，形體瘦削，神疲，頭暈，或時有寒熱等全身癥狀。3．肺痿的治療原則是什么？治療總以補肺生津為原則。臨床以虛熱證為多見，但久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒證。脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金；腎為氣之根，司攝納，溫腎可以助肺納氣，補上制下。（1）肺痿與肺癰 肺痿以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主證。（2）肺痿與肺癆 肺癆主證為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗等，與肺痿有別。三、論述題1．試述肺痿的辨證及治療。治宜滋陰清熱，潤肺生津。（2）虛寒證 咯吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，不渴，短氣不足以息，頭暈，神疲乏力，食少，形寒，小便數(shù)，或遺尿，舌質(zhì)淡，脈虛弱。方用甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。（1）重視調(diào)補脾胃。陰虛者宜補胃津以潤燥，使胃津能上輸以養(yǎng)肺；氣虛者宜補脾氣以溫養(yǎng)肺體，使脾能轉(zhuǎn)輸精氣以上承。（2）不可妄投燥熱，以免助火傷津，亦忌苦寒滋膩礙胃。（3）慎用祛痰峻劑。四、病例分析患者李某，男性，73歲，原有肺癆，遷延不愈，出現(xiàn)咳吐濁唾涎沫，質(zhì)粘稠，偶有咳痰帶血，咳聲不揚，口干咽燥，午后潮熱，形體消瘦，舌紅而干，脈虛數(shù)。證候分析：肺陰虧虛，虛火內(nèi)擾，灼津為痰，則見咳吐濁唾涎沫，質(zhì)粘稠，偶有咳痰帶血，咳聲不揚；陰虛內(nèi)熱，則口干咽燥，午后潮熱，形體消瘦；舌紅而干，脈虛數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之證。證型：虛熱證。方劑：麥門冬湯合清燥救肺湯加減。 ：奔豚是指病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。二、簡答題1．談?wù)勑募卤婷}象變化的意義。如脈率快速型心悸，可有一息六至之數(shù)脈，一息七至之疾脈，一息八至之極脈，一息九至之脫脈，一息十至以上之浮合脈。脈律不整型心悸，脈象可見有數(shù)時一止，止無定數(shù)之促脈；緩時一止，止無定數(shù)之結(jié)脈；脈來更代，幾至一止之代脈，或見脈象乍疏乍數(shù)，忽強忽弱。一般認為，陽盛則促，數(shù)為陽熱。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛寒，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常表示元氣虛衰、臟氣衰微。2． 心悸與胸痹心痛的鑒別要點是什么？胸痹心痛證除見心慌不安，脈結(jié)或代外，必以心痛為主證，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛、悶痛，常因勞累、感寒、飽餐或情緒波動而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作。胸痹心痛?？膳c心悸合并出現(xiàn)。病來雖速，但病情較輕，可自行緩解，不發(fā)時如常人。病來雖漸，而病情較重，每屬虛證，或虛中夾實，不發(fā)時亦可見臟腑虛損癥狀。4． 簡述心悸的治療原則。心悸因于痰濁、水飲、瘀血等實邪所致者，治當化痰，滌飲，活血化瘀，配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。氣虛及陽或失治誤治，心陽受損，失其溫煦，可致心悸；陽氣虛衰，無力鼓動血行，血脈瘀滯，亦致心悸。血虛日久，心陰損耗，或年老體弱，調(diào)攝不善，肝腎陰虧，均致心失滋養(yǎng)，而成心悸。此外，由于肺朝百脈，主治節(jié)，若肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，則心脈運行不暢致心悸不安?；蝻嬍巢还?jié)，損傷脾胃，運化失司，水液輸布失常，滋生痰濁，痰阻心氣，而致心悸。平素心虛膽怯，暴受驚恐，易使心氣不斂，心神動搖，而心慌不能自主，驚悸不已，漸致加劇，直至稍遇驚恐，即作心悸，甚或外無所驚，時發(fā)怔忡。長期抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，心脈不暢，心神失養(yǎng)，引發(fā)心悸。（4）感受外邪 心氣素虛，風濕熱邪，合而為痹，痹證日久，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血瘀阻，發(fā)為心悸。溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風溫、暑濕、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。如附子、烏頭，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等用藥過量或不當時，均能引發(fā)心動悸、脈結(jié)代一類證候。（1）分清虛實 心悸證候特點多為虛實相兼，故當首辨虛實，虛當審臟腑氣、血、陰、陽何者偏虛，實當辨痰、飲、瘀、火何邪為主。在邪實方面，一般來說，單見一種夾雜者輕，多種合并夾雜者重。脈率過緩型心悸，可見一息四至之緩脈，一息三至之遲脈，一息二至之損脈，一息一至之敗脈，兩息一至之奪精脈。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈證從舍。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛寒，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常表示元氣虛衰和臟氣衰微。（3）結(jié)合辨病來辨證 對心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為陽虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多為風溫干犯肺衛(wèi)，繼之熱毒逆犯于心，隨后呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證；風心病引起的心悸，多由風濕熱邪雜至，合而為痹，痹阻心脈所致；病態(tài)竇房結(jié)綜合征多由心陽不振，心搏無力所致；慢性肺源性心臟病所引起的心悸，乃虛實兼夾為患，多心腎陽虛為本，水飲內(nèi)停為標。（1）心虛膽怯 心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重，胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢而易驚醒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈動數(shù)或細弦。方用安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。治宜補血養(yǎng)心，益氣安神。（3）肝腎陰虧 心悸失眠，眩暈耳鳴，形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，視物昏花，兩目干澀，咽干口燥，筋脈拘急，肢體麻木，急躁易怒，舌質(zhì)紅少津，苔少或無，脈細數(shù)。方用一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉。治宜溫補心陽。（5）水飲凌心 心悸眩暈，面肢浮腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能平臥，胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷，小便不利，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細而滑。方用苓桂術(shù)甘湯。治宜活血化瘀，理氣通絡(luò)。（7）痰濁阻滯 心悸氣短，胸悶脹滿，食少腹脹，惡心嘔吐，或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。方用導(dǎo)痰湯。治宜清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。四、病例分析患者王某，女性，42歲，平素善恐易驚，性格內(nèi)向。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。診斷：心悸。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。第二節(jié) 胸 痹一、名詞解釋1．胸痹：胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主證的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。二、簡答題1．胸痹的證候特征是什么？ 胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主證的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。嚴重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。2． 簡述胸痹與懸飲的鑒別要點。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部及左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。嚴重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。三、論述題1．試論述心血瘀阻型胸痹的證候、治法及方劑。治宜活血化瘀，通脈止痛。2． 談?wù)勑乇缘闹委熢瓌t。標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機、活血化瘀、辛溫通陽和泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治則；本虛宜補，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補益心氣之不足。四、病例分析譚某，女，57歲，反復(fù)胸悶、心前區(qū)疼痛3年，多于勞累或惱怒后發(fā)作，現(xiàn)該患心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。因氣虛則疲乏，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。診斷：胸痹。治法：治宜益氣養(yǎng)陰，活血通脈。第三節(jié) 不　　寐一、名詞解釋1目不瞑．目不瞑是古代醫(yī)書對不寐癥狀的描述，即不能閉目的癥狀，現(xiàn)泛指不寐證。而張仲景所言“不得臥”是指陰虛火旺，煩躁不眠，即今之不寐證。：健忘是由于腦力衰弱所致，表現(xiàn)為記憶減退，遇事善忘的一種病證。二、簡答題1． 不寐的辨證要點是什么？本病辨證重點應(yīng)分清虛實?？傄蛐钠⒏文I功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，以病程長，起病緩慢為特點，常表現(xiàn)為多夢易醒、心悸健忘或心煩，或易驚醒等癥狀。2． 心脾兩虛不寐的臨床證候、治法及代表方劑。治法為補養(yǎng)心脾，以生氣血。3. 多寐的病機關(guān)鍵是什么？多寐的病機關(guān)鍵是濕、濁、痰、瘀困滯陽氣，心陽不振，或陽虛氣弱，心神失榮。痰濁、瘀血內(nèi)阻，又可進一步耗傷氣血，損傷陽氣，以致心陽不振，脾氣虛弱，虛實夾雜。6． 腎陽虛健忘選用六味地黃丸的理論依據(jù)是什么？ 腎陽虛健忘選用六味地黃丸依據(jù)張景岳所云“善補陽者，必于陰中求陽”的理論而采用滋補腎陰為主加補腎陽的藥物的方法。不寐的病因病機有以下幾方面：(1)化源不足，心失所養(yǎng) 思慮勞倦，傷及心脾，脾虛則化源不足，氣血虧乏，心失所養(yǎng)。(2)陰虛火旺，陰不斂陽　稟賦不足，房勞過度，或素體陰虛，腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟火，心火獨亢，心陰漸耗，虛火擾神，心神不安，陽不入陰，而致不寐。或暴受驚恐導(dǎo)致心虛膽怯，神魂不安，夜不能寐?；蛴汕橹静凰?，暴怒傷肝，肝郁化火，或五志過極，心火內(nèi)熾，或喜笑無度，心神激動，神魂不安。(2)腎精虧耗 房勞過度、久病、年邁、精虧髓減，腦失所養(yǎng)，令人健忘。四、病例分析1．某患，女性，學(xué)生。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。伴頭暈，肢體困重，胸悶，形體肥胖，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡紫，舌苔白膩，脈滑。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。頭部CT檢查提示“腦退行性改變”。：心脾兩虛，營血不足，不能奉養(yǎng)心神，心神不安，故難以入睡，或眠中多夢，健忘；血不養(yǎng)心則心悸；血虛不能上榮于面，故面色無華；脾氣虛則飲食無味；生化之源不足，血少氣虛，故肢倦腰酸，氣短乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。證型：心脾兩虛型。方劑：歸脾湯。診斷：不寐。治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。3. 證候分析：脾虛失運，水津停聚而成痰濁，痰濁擾心故見多寐；痰濁上擾清竅，則見頭暈；痰濁內(nèi)阻，進一步耗傷氣血，致脾氣虛弱，不能運化水濕，故肢體困重；舌體胖大有齒痕舌質(zhì)淡紫，舌苔白膩，脈滑為脾虛濕盛之象。證型：濕盛困脾型。方劑：平胃散。診斷：健忘。治法：陰陽同補，填精健腦。第四節(jié) 癲　　狂一、名詞解釋：癲與狂都是屬于神志失常的疾病，皆因痰迷神竅，神機逆亂而致。兩者相互聯(lián)系，互相轉(zhuǎn)化，故常并稱癲狂　?。鹤d語是因陽明實熱或溫邪入于營血，熱邪擾亂神明，而出現(xiàn)神志不清，胡言亂語的危重癥　?。亨嵚暿侵讣膊⊥砥?，心氣內(nèi)損，精神散亂而出現(xiàn)神識不清，不能自主，語言重復(fù)，語聲低怯，繼之語不成句的危重病證。二、簡答題1．癲狂的診斷依據(jù)是什么？癲狂的診斷有以下幾點：（1）癲病以神情抑郁、表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征；狂病以突然狂奔、喧擾不寧，躁狂打罵，動而多怒為特征。（3）不同年齡、不同性別均可發(fā)病，但青壯年多發(fā)，女性多于男性。2．癲狂與癇病有何不同？兩者均為神志異常疾病。3． 癲狂的治則有哪些？ 本病以邪實正虛，陰陽失調(diào)為主，治以祛邪扶正，調(diào)