【正文】 醇 100 mg po 3/日 ? 5%GS 250ml+凱西萊 ? 苯妥英鈉 （ BU時(shí)應(yīng)用） 100 mg po 3/日 ? 法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） 20 mg+NS20ml/ iv 2/日 預(yù)處理前常規(guī)（臨時(shí)） ? 全身藥物浸浴 ? 鎖骨下靜脈穿刺 ? 利多卡因 5ml 局麻 ? 5%GS 250ml+復(fù)方丹參 10ml/ ivgtt BID ? 苯妥英鈉 (BU前一天 ) 1000 mg po ? NS 300ml+GS 200ml+ATP 40mg+COA 100u+kcl 15ml+RI 20u/ ivgtt 3/日 ? MgSO4針 10ml ivgtt 3/周 ? 葡萄糖酸鈣 10ml ivgtt 3/周 預(yù)處理 – 預(yù)處理 ? 目的：①清除體內(nèi)的異常克隆細(xì)胞 ? ②抑制機(jī)體免疫力 ? ③為移植的細(xì)胞準(zhǔn)備空間 最佳預(yù)處理方案 ? 有效殺滅患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞或異常細(xì)胞， 明顯的免疫抑制作用 ? 明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，且可預(yù)見(jiàn)全身吸收狀況 ? 廣譜抗腫瘤活性且能通過(guò)隱藏腫瘤細(xì)胞的組織屏障 ? 藥物本身及代謝產(chǎn)物半衰期短 預(yù)處理 ? 一、預(yù)處理常用方案 ? ⒈含 TBI方案 國(guó)內(nèi)多 TBI——預(yù)處理化療 ? 國(guó)外多 預(yù)處理化療 ——TBI ? TBI ⑴ 全身均勻照射。 ? ⑷重要副作用 腮腺炎、口腔潰瘍需予地米，急性胰腺炎以單純水腫型多見(jiàn)，予禁食補(bǔ)液；內(nèi)分泌、性腺損傷等。 預(yù)處理 ? ⒉ 不含 TBI方案 ? （ 1） BU +CY BU 4mg/ 7d——4d ? CY 60mg/ 3d、 4d ? 主要應(yīng)用于 cml. 急性白血?。?ANLL） ? （ 2） MAC ? mel （靜脈） 140~160mg/ 3d 1h ? Arac 、 1d 3~4h ? CY 60mg/ 3d、 2d ? 適用 ANLL，且干細(xì)胞 4℃ 保存，可于 60h內(nèi)回輸 ? （ 3） BEAM BCNU 200mg/m2 4d ? vp16 100mg/ 4d ~1d ? Arac 100/ 4~1d ? Mel 160mg/m2 4d 預(yù)處理 ? 注： BU 口服 1mg/kg. Q6h ? Mel 口服 40mg/m2 Q6h ? 靜脈 Mel+%NS50ml 慢推或 1h內(nèi)滴 入。 預(yù)處理 ? 預(yù)處理方案的選擇 ? 例： ANLL——MAC方案 年輕者多用 BU+CY方案（不良因素：首次誘導(dǎo)未緩解， MDS轉(zhuǎn)化，雜合性白血病，未獲得分子生物學(xué)緩解。 ? 嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷預(yù)處理劑量宜小或不用預(yù)處理。 ? ii 出血性膀胱炎 美司鈉靜點(diǎn) ? iii 抗利尿作用 注意體重變化，防心衰、肺水腫，應(yīng)用利尿劑。 ? 高危因素：預(yù)處理方案含 CY且與劑量有關(guān)、大劑量 BU、 GVHD、腺病毒感染、女＞男 ? 病因：移植早期與 CY或 BU有關(guān) ? 晚期（ 3~4個(gè)月后）與病毒或霉菌感染有關(guān)。尿，別嘌呤醇 Tid po ? ② 血小板輸注 ? ③美司鈉在 CY用后 0h、 3h、 6h、 9h靜注，全日用量為 CY的 ? ④小劑量激素。 d ? 熱氮比 100~200： 1 ? 糖脂比 30： 70~50： 50 ? 電解質(zhì) 鈉 40120mmol ? 鉀 60100mmol ? 鈣 45mmol ? 鎂 24mmol ? 磷 ? 水樂(lè)維他 24支 /d ? 安達(dá)美、格利福斯 (甘油磷酸鈉 )、維他利匹特各 12支 /d ? 胰島素 1： 6~1： 8 ? 3L袋應(yīng)注意 2小時(shí)翻轉(zhuǎn)混勻一次 干細(xì)胞回輸 ? 常用醫(yī)囑： ? %NS 300ml } ? 50%GS 200ml ? ATP 40mg ? COA 100u 每日 45組，按血糖調(diào)節(jié)胰島素 ? 10%KCL 15ml ? 胰島素 20u ? MgSO4 10ml 隔日入能量 ? 葡萄糖酸鈣 10ml 隔日入能量 ? 脂肪乳（英脫利匹特） 250ml + 維他利匹特 1支 每日或 隔日一次 ? %NS 100ml + 水樂(lè)維他 1支 1次 /日 靜點(diǎn) ? 支鏈氨基酸 250ml + 安達(dá)美 1次 /日 靜點(diǎn) ? 樂(lè)凡命 250ml + 安達(dá)美 1次 /日 靜點(diǎn) ? 支鏈氨基酸 250ml + 力肽 10g 1次 /日 靜點(diǎn) ? 樂(lè)凡命 250ml +力肽 10g 1次 /日 靜點(diǎn) 感染并發(fā)癥 ? 一、感染的病原體種類(lèi)和特點(diǎn) ? 移植后初期多見(jiàn)機(jī)會(huì)感染，后期多見(jiàn)普通細(xì)菌感染及免疫抑制劑減量后發(fā)生的真菌和分枝菌感染。病毒感染常見(jiàn)以單純皰疹病毒（ HSV）、巨細(xì)胞病毒（ CMV）、帶狀皰疹病毒（ VZV）、肝炎病毒（ HBV、 HCV）、 EB病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。寄生蟲(chóng)以卡氏肺囊蟲(chóng)、弓漿蟲(chóng)等。革蘭氏陽(yáng)性菌占 80%，革蘭氏陰性菌占20%。 ? ⒉移植后中期（ 2~3個(gè)月） ? 主要為病毒和寄生蟲(chóng)感染，如 CMV 、 VZV 、HSV、腺病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)。 G/GMCSF及免疫球蛋白等生物制品促進(jìn)造血和免疫功能恢復(fù)、監(jiān)測(cè)性細(xì)菌培養(yǎng)。 ? ②氟奎諾酮類(lèi) 口服，青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)，連續(xù) 180天或用至免疫抑制劑停用為止。 ? 表現(xiàn)：①肝進(jìn)行性腫大，觸痛（右上腹） ? ②體重進(jìn)行性增加（水鈉潴留）短期內(nèi)增加 5%以上。④ allo高于 auto⑤ 女高于男⑥ BU ，萬(wàn)古霉素 ，二性 B， 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷。 ? 表現(xiàn)：（ 1）、干咳、呼吸困難 （ 2）、發(fā)熱（ 3）、低氧血癥（ 4）、胸片：間質(zhì)性損傷（ 5）、病毒培養(yǎng)（ 6）、確診：肺泡灌洗找 CMV CMV—Ab CMV—DNA, CMVPP65 間質(zhì)性肺炎 ? 處理： ? （ 1）預(yù)防： ? ① 輸血治療 供者選 CMV() ? ② 血制品 過(guò)濾 +輻照 ? ③定期監(jiān)測(cè) CMVPP65 ? ④ 更昔洛韋 250mg bid ? (2) 治療： ? ①丙氧鳥(niǎo)苷 (5mg/kg bid 21d) 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷 (500mg/ 14d) 大蒜素 ? ② CMV高效免疫球蛋白 (500mg/kg qod 21d) ? ③ 丙球 ? ④磷甲酸鈉 ? ⑤對(duì)癥治療 正壓給氧 ? ⑥糖皮質(zhì)激素 ? 預(yù)后：原發(fā)性 IP預(yù)后較好 CMV引起死亡率高。常與造血恢復(fù)相伴。 移植物抗宿主病 ? aGVHD ? 發(fā)病機(jī)制 ①移植物中含有免疫活性細(xì)胞 ? ②受者表達(dá)供者所沒(méi)有的組織抗原 ? ③受者免疫系統(tǒng)不排斥移植物 ? aGVHD主要是供者 T細(xì)胞對(duì)受者組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)， CD4+T細(xì)胞與主要組織相容性抗原起反應(yīng)，介導(dǎo)胃腸道損傷， CD8+T細(xì)胞與次要組織相容性抗原起反應(yīng)。 移植物抗宿主病 ? 影響因素 ? ①女性供者給男性受者 GVHD風(fēng)險(xiǎn)升高；女性供者曾妊娠或接受輸血進(jìn)一步增加男性受者 aGVHD的發(fā)生率。注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，以調(diào)整用量，血肌酐＞ 177umol/l停藥。 移植物抗宿主病 ? 治療 – 糖皮質(zhì)激素首選 甲強(qiáng)龍 2mg/ 14d減量，每周減 5mg – ATG 多用于復(fù)治的 aGVHD 10~15mg/kg qod 用 7—14d – 免疫抑制劑 CTX MTX – CSA 治療 aGVHD僅對(duì)不以 CSA作 GVHD預(yù)防者有效，減量者再加量仍可能有效 – 細(xì)胞因子 IL—1單抗 IL—2單抗 IL—6單抗 ? 注：慢性 GVHD多采用小劑量糖皮質(zhì)激素，丙球或其他免疫抑制劑。 ? 移植相關(guān)死亡率 5—10% 支持療法 – 水鹽平衡、酸堿平衡、能量平衡 – 抗感染 – 血制品的支持 ? 輸血指征： Hb＜ 80g/l BPC＜ 20 109/L ? 注意防治 輸血性 GVHD，同種免疫及供受者血型不合輸血 ? 血制品（ RBC、 PLT）于輻照 25Gy+去白過(guò)濾 支持療法 ? 白蛋白 血漿 凝血因子缺乏時(shí)輸注 ? 丙球早期預(yù)防應(yīng)用 2次 /周 ? 細(xì)胞因子 ? ①預(yù)處理后 BMSC動(dòng)員 IL2 用時(shí)自回輸 BM/PBSCT當(dāng)日開(kāi)始至 +7d %NS 250ml+ IL2 40萬(wàn) u /qd ivgtt 需皮試 ? 副作用：使淋巴細(xì)胞比例增高 ? 對(duì) plt有抑制作用，不適此期使用 ? 毛細(xì)血管滲漏綜合癥 ? ② G—CSF ? 預(yù)處理后，白細(xì)胞降至 0后使用 G—CSF+IVIgG 白細(xì)胞＞ 109/L時(shí)停用。（略） 支持療法 ? 注 : ,次要及主次均不合的輸血 ? ,輻照 over ?謝謝大家 !