【正文】 us cryofuge 6000i型離心機(jī) 2022轉(zhuǎn)， 13min離心，使血漿，白膜，紅細(xì)胞分離，此后注意豎直放至骨髓液袋。 53倍 ? ⒏采髓后予止痛、消炎治療 ? 注意：臍血移植：胎盤剛剝離時(shí)嚴(yán)格無菌操作下采集。每次 46ml，共10ml/kg （ 1015ml/kg），但以計(jì)數(shù)為準(zhǔn)。前一天清潔、洗澡、備皮，當(dāng)日清晨禁食水，入手術(shù)室前查全項(xiàng)血常規(guī)，骨髓常規(guī)分類。 ? ⒋時(shí)機(jī)： AL CR后鞏固 34療程，實(shí)體瘤如尚未侵犯骨髓可在放、化療之前采取骨髓，如已累及者需治療使骨髓查不到瘤細(xì)胞時(shí)采集。 ? ⒉術(shù)前自備血 8001200ml需循環(huán)采血并補(bǔ)充葉酸、維生素 B1鐵劑。 ? ⒊采集穿刺部位：肘靜脈或股靜脈，歷時(shí) 34小時(shí)，血流速度 3080ml,多 50—60ml采血容量約 10L。 ? 采集時(shí)機(jī)： WBC上升至 109/L CD34+＞ 1%或 CD34+ 計(jì)數(shù) 20 10640 106開始 造血干細(xì)胞動(dòng)員采集 ? ㈡ 外周血造血干細(xì)胞采集 ? ⒈采集前自體備血 8001000ml 采集時(shí)回輸 異體血需輻照加過濾 ? ⒉采集設(shè)備：⑴ Baxter公司 CS3000或 CS3000+ ? ⑵ COBE公司 spectra ? 采集 HSC同時(shí)回輸自身血， CS3000采集 HSC及 MNC高于spectra。注意測 CD34+ 〉 1% 造血干細(xì)胞動(dòng)員采集 ? 自體動(dòng)員 ：適合大劑量化療 +刺激因子，適用于惡性病患者自體移植。格拉諾賽特優(yōu)于惠爾血（非糖基化） Gm—CSF 副作用大，效果不如 G—CSF G/CSF/GM—CSF聯(lián)用效果最佳 ? G—CSF應(yīng)用動(dòng)員第 56天采集。 CMV檢查。 01—0。 ? IL2,IFN誘導(dǎo) GVL ? 缺點(diǎn)：，復(fù)發(fā)率較高。 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 與 BMT療效相當(dāng)。 ? 造血恢復(fù)快， wbc 109/L,plt20 109/L約1214天，并發(fā)癥少，感染少，花費(fèi)相對少。 ? 可以周身各處造血組織采集，因此對骨髓有浸潤或接受放射線照射不能采髓者亦可實(shí)行。 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 大劑量化療后和烷化劑治療者外周動(dòng)員效果差 ? 小兒腫瘤 由于兒童采髓危險(xiǎn)高于成人，更適合周血采集，但小兒采集后有較長時(shí)間WBC減少。療效 3年生存率 60%80%。因外周血污染瘤細(xì)胞機(jī)會(huì)非常小。（建議對具 INF—α潛在禁忌癥，預(yù)后差的 CML—CP應(yīng)用此方案。因外周血腫瘤負(fù)荷少。預(yù)處理以 HDMEL OR HDMEL+TBI 再以 IFN維持到復(fù)發(fā)。異體周血移植：cGVHD 較高 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 注： MM經(jīng)典方案：初予 VAD3 6療程后，HD—CTX+GCSF或 EDAP+GMCSF動(dòng)員干細(xì)胞，行第一次自體干細(xì)胞移植，予反應(yīng)停、干擾素維持。 ? 實(shí)體瘤 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 移植時(shí)機(jī) ? AL 同 alloBMT ? NHL在 CR1強(qiáng)化療 2—4療后行 ABMT或APBSCT或 CR后復(fù)發(fā)者， HD療效不如NHL,若正規(guī)化療 3—4療仍未緩解，或 CR后早期復(fù)發(fā)者可行移植。療效不占優(yōu)勢 自體 5年無病生存 36%，總生存率 61% 移植后予反應(yīng)停及干擾素維持。 CP期經(jīng)治療 Ph及融合基因轉(zhuǎn)陰者可試行。 ? 實(shí)體留化療后半年內(nèi)行 BMT。若于 RA時(shí)進(jìn)行，療效可與 AL移植相當(dāng)，移植前予強(qiáng)烈化療。 ? CML—CP期應(yīng)盡早移植，但注意使肝脾縮小，以減少腫瘤負(fù)荷，應(yīng)用馬利蘭者移植效果不佳。 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 移植時(shí)機(jī) ? AL獲 CR后，在強(qiáng)化 7—9個(gè)療程，治愈率＞強(qiáng)化 4—6療程＞強(qiáng)化 2—3療程。 ? 實(shí)體瘤。 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 毛細(xì)胞白血病 惡組 MM.。 ? 原發(fā)性骨纖化 主張異基因移植，但療效不佳 ? 淋巴瘤 HD主張復(fù)發(fā)或難治者， NHL 中至重度惡性者，但死亡率偏高。CML欲移植者避免使用馬利蘭和干擾素 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? SAA ? 極重癥以上的急性放射病 ? 先天性免疫缺陷癥 ? amp。移植前接受羥基脲治療者優(yōu)于馬利蘭治療者。 5年生存率可達(dá) 88%， 80—90%。 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? CML 主張 allo—BMT/alloPBSCT是治愈Cml的唯一方法。 ? *② AML—M3 ，兒童 ALL標(biāo)危組，化療預(yù)后良好，不主張?jiān)缙谝浦病?8年無病生存率 48%75%，復(fù)發(fā)率 14—29%，相關(guān)死亡率 8—35%。必須要根據(jù)患者的病情 ,機(jī)體狀況 ,可進(jìn)行的移植方式綜合評價(jià) 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 要求 ? *診斷明確 :按照 WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨穿 ,免疫分型 ,染色體 ,融合基因檢測 ? *根據(jù)結(jié)果判斷預(yù)后 ,預(yù)后不良者必須強(qiáng)烈誘導(dǎo) ,務(wù)必使其最短療程緩解 ,然后強(qiáng)烈鞏固 ? *盡早進(jìn)行移植 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 4. alloBMT ? *AL ① AML CR1 含預(yù)后差因素者（不良因素：首次誘導(dǎo)未緩解， MDS轉(zhuǎn)化，雜合性白血病，未獲得分子生物學(xué)緩解。注：乙肝非移植禁忌癥，但移植前應(yīng)抗病毒治療(賀普汀 )，糖尿病患者移植需慎重。②對化療敏感。 ? 按預(yù)處理強(qiáng)度分為 :清髓性造血干細(xì)胞移植，非清髓性造血干細(xì)胞移植。同基因即同卵雙生，異基因 (30%HLA相合 )分為有血緣關(guān)系和無血緣關(guān)系。 ? 按供體與宿主關(guān)系分為：自體造血干細(xì)胞移植，異體干細(xì)胞移植。造血干細(xì)胞移植 造血干細(xì)胞移植定義 ? 造血干細(xì)胞 (CD34+CD38)移植定義：是經(jīng)大劑量放化療或其他免疫抑制預(yù)處理，清除受體體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞和異常克隆細(xì)胞，阻斷發(fā)病機(jī)制，然后把自體或異體造血干細(xì)胞移植給受體，使受體重建正常造血和免疫功能，從而達(dá)到治療目的的一種治療手段。 關(guān)鍵性問題 ? ? 造血干細(xì)胞移植分類 ? 按造血干細(xì)胞來源分為：骨髓移植，外周血干細(xì)胞移植，臍血移植，胎肝移植。異體干細(xì)胞移植包括同基因與異基因。異種移植遠(yuǎn)未進(jìn)入臨床。 ? 按受供體間 HLA相關(guān)性分為： HLA全相合， HLA不全相合（ HLA一位點(diǎn)不合、 HLA二位點(diǎn)不合、 HLA二個(gè)以上位點(diǎn)不同） HLA完全不合，（不適于移植） 造血干細(xì)胞移植分類 造血干細(xì)胞來源 免疫學(xué) 血緣關(guān)系 骨髓移植 自體 血緣性 BMT related 外周血造血干細(xì)胞移植 同基因 非血緣性 PBSCT syngeneic unrelated 臍帶血造血干細(xì)胞移植 同種異基因 UCBT或 UCBSCT allogeneic 異種 xenogeneic 不同異基因造血干細(xì)胞移植比較 骨髓 外周血 臍帶血 數(shù)量 多 多 少 供者 痛苦 少 無 設(shè)備 無 細(xì)胞分離 冷凍 造血恢復(fù) 2130天 920天 血小板慢 GVHD 2040% 慢性高 少 異基因及自體骨髓移植的優(yōu)點(diǎn)及存在問題 自體移植 異基因移植 干細(xì)胞 患者本人 正常供者 優(yōu)點(diǎn) 1. 不受供者限制 1. 復(fù)發(fā)率低 2. 年齡的限制較寬 2. 長期無白血病生存率高 3. 移植并發(fā)癥少 3. 治愈某些疾患的唯一方法 4. 不發(fā)生 GVHD 4. 適應(yīng)癥廣泛 5. 移植后生活質(zhì)量好 5. 不需要冷凍和凈化技術(shù) 6. 我國易開展 問題 1. 容易復(fù)發(fā) 1. 供者來源有限 2. 骨髓需要冷凍保存 2. 易發(fā)生 GVHD,移植并發(fā)癥多 3. 缺乏 GVL作用 3. 患者 (受者 )年齡 55歲 4. 骨髓需要凈化處理 4. 需要長期使用免疫抑制劑 5. 長期存活者生活質(zhì)量差 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? ? ①年齡：異體移植 50歲以下；自體移植小于 60歲，非清髓性可放寬至 6570歲。 ? ③心肝肺腎等主要器官功能正常。 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 * HLA相匹配（ HLA A、 B、 DR） * 無傳染性疾病 * 年齡無限制，通常 60歲 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 1. 惡性腫瘤和克隆性疾病 2. 再生障礙性貧血 急性白血病 3. 重癥聯(lián)合免疫缺陷病 慢性髓細(xì)胞白血病 4. 遺傳性疾病 多發(fā)性骨髓瘤 5. 急性放射病 惡性淋巴瘤 6. 自身免疫性疾病 乳腺癌 7. 器官移植 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 8. 基因治療 骨髓增生異常綜合癥 真性紅細(xì)胞增多癥 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? ? *如何選擇患者 ? *采用何種移植