【正文】 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉(cāng)庫(kù)需設(shè)置常溫庫(kù)（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫(kù)（＜ 20℃ ），冷庫(kù)（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫(kù)房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是 ：待驗(yàn)區(qū)為黃色，退貨藥品庫(kù)（區(qū)）為黃色；合格藥品庫(kù)（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫(kù)（區(qū)）為紅色。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。 藥房、藥庫(kù)的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫(kù)（區(qū)、柜），并有明顯標(biāo)志。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè)備。 對(duì)由于異常原因可能出現(xiàn)問(wèn)題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題藥品的相鄰批號(hào)藥品、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的藥品，應(yīng)重點(diǎn) 養(yǎng)護(hù)，并有記錄。 對(duì)在庫(kù)藥品應(yīng)根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停使用，并盡快通知質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員予以處理。 中藥飲片裝斗前應(yīng)做質(zhì)量復(fù)核，不得錯(cuò)斗、串斗，防止混藥，飲片斗前應(yīng)寫(xiě)正名、正字。每日應(yīng)上、下午各一次定時(shí)對(duì)庫(kù)房的溫、濕度進(jìn)行記錄。 調(diào)配使用藥品應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章向患者正確說(shuō)明藥品性能、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，不得進(jìn)行虛假宣傳 藥劑人員 應(yīng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑調(diào)配藥品。 處方調(diào)配人員對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方、應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、必要時(shí)，需經(jīng)處方醫(yī)師更正 ,重新簽字方可調(diào)配。 調(diào)配藥品需要拆零時(shí)，調(diào)配人員、工作環(huán)境、使用工具、包裝物品應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生和質(zhì)量要求，不得對(duì)藥品產(chǎn)生污染。 藥劑人員 調(diào)配特殊管理的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 嚴(yán)格 按照國(guó)家有關(guān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度的規(guī)定或醫(yī)院相關(guān)制度，注意收集本醫(yī)院使用藥品的不良反應(yīng)情況。 高值耗材藥品送貨單相關(guān)信息是否完整。 三、本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問(wèn)題及整改措施 37 2020 年 8 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購(gòu)管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 38 藥品倉(cāng)庫(kù)需設(shè)置常溫庫(kù)（ 0℃ 30℃ ），陰 涼庫(kù)（＜ 20℃ ），冷庫(kù)（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫(kù)房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū)為黃色，退貨藥品庫(kù)（區(qū)）為黃色；合格藥品庫(kù)（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫(kù)（區(qū)）為紅色。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。 藥房、藥庫(kù)的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè) 備。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫(kù)（區(qū)、柜），并有明顯標(biāo)志。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè)備。 對(duì) 由于異常原因可能出現(xiàn)問(wèn)題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題藥品的相鄰批號(hào)藥品、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的藥品，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)，并有記錄。 對(duì)在庫(kù)藥品應(yīng)根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停使用，并盡快通知質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員予以處理。 中藥飲片裝斗前應(yīng)做質(zhì)量復(fù)核，不得錯(cuò)斗、串斗，防止混藥，飲片斗前應(yīng)寫(xiě)正名、正字。每日應(yīng)上、下午各一次定時(shí)對(duì)庫(kù)房的溫、濕度進(jìn)行記錄。 調(diào)配使用藥品應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章向患者正確說(shuō)明藥品性能、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，不得進(jìn)行虛假宣傳 藥劑人員 應(yīng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑調(diào)配藥品。 處方調(diào)配人員對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方、應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、必要時(shí)，需經(jīng)處方醫(yī)師更正 ,重新簽字方可調(diào)配。 40 調(diào)配藥品需要拆零時(shí)，調(diào)配人員 、工作環(huán)境、使用工具、包裝物品應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生和質(zhì)量要求，不得對(duì)藥品產(chǎn)生污染。 藥劑人員 調(diào)配特殊管理的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 嚴(yán)格 按照國(guó)家有關(guān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度的規(guī)定或醫(yī)院相關(guān)制度，注意收集本醫(yī)院使用藥品的不良反應(yīng)情況。 高值耗材藥品送貨單相關(guān)信息是否完整。 三、本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問(wèn)題及整改 措施 41 2020 年 9 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購(gòu)管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 42 二、藥品質(zhì) 量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉(cāng)庫(kù)需設(shè)置常溫庫(kù)（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫(kù)（＜ 20℃ ），冷庫(kù)（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫(kù)房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū)為黃色，退貨藥品庫(kù)（區(qū)）為黃色；合格藥品庫(kù)（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫(kù)（區(qū)）為紅色。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。 藥房、藥庫(kù)的藥品與地面之間應(yīng)有墊 板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、 到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。 43 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫(kù)（區(qū)、柜），并有明顯標(biāo)志。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè)備。 對(duì)由于異常原因可能出現(xiàn)問(wèn)題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題藥品的相鄰批號(hào)藥品、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的藥品，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)，并有記錄。 對(duì)在庫(kù)藥品應(yīng)根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停使用，并盡快通知質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員予以處理。 中藥飲片裝斗前 應(yīng)做質(zhì)量復(fù)核，不得錯(cuò)斗、串斗，防止混藥，飲片斗前應(yīng)寫(xiě)正名、正字。每日應(yīng)上、下午各一次定時(shí)對(duì)庫(kù)房的溫、濕度進(jìn)行記錄。 調(diào)配使用藥品應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章向患者正確說(shuō)明藥品性能、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，不得進(jìn)行虛假宣傳 藥劑人員 應(yīng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑調(diào)配藥品。 44 處方調(diào)配人員對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方、應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、必要時(shí)，需經(jīng)處方醫(yī)師更正 ,重新簽字 方可調(diào)配。 調(diào)配藥品需要拆零時(shí)，調(diào)配人員、工作環(huán)境、使用工具、包裝物品應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生和質(zhì)量要求，不得對(duì)藥品產(chǎn)生污染。 藥劑人員 調(diào)配特殊管理的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 嚴(yán)格 按照國(guó)家有關(guān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度的規(guī)定或醫(yī)院相關(guān)制度，注意收集本醫(yī)院使用藥品的不良反應(yīng)情況。 高值耗材藥品送貨單 相關(guān)信息是否完整。 三、本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問(wèn)題及整改措施 45 2020 年 10 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購(gòu)管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管 理規(guī)定 藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ) 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí) 46 存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 施細(xì)則 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉(cāng)庫(kù)需設(shè)置常溫庫(kù)（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫(kù)（＜ 20℃ ），冷庫(kù)（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫(kù)房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū)為黃色，退貨藥品庫(kù)（區(qū)）為黃色；合格藥品庫(kù)（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫(kù)（區(qū)）為紅色。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。 藥房、藥庫(kù)的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫(kù)（區(qū)、柜），并有明顯標(biāo)志。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè) 備。 對(duì)由于異常原因可能出現(xiàn)問(wèn)題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題藥品的相鄰批號(hào)藥品、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的藥品，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)，并有記錄。 對(duì)在庫(kù)藥品應(yīng)根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停使用，并盡快通知質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氋|(zhì) 量管理人員予以處理。 中藥飲片裝斗前應(yīng)做質(zhì)量復(fù)核，不得錯(cuò)斗、串斗，防止混藥，飲片斗前應(yīng)寫(xiě)正名、正字。每日應(yīng)上、下午各一次定時(shí)對(duì)庫(kù)房的溫、濕度進(jìn)行記錄。 調(diào)配使用藥品應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章向患者正確說(shuō)明藥品性能、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，不得進(jìn)行虛假宣傳 藥劑人員 應(yīng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑調(diào)配藥品。 處方調(diào)配人員對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方、應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、必要時(shí)，需經(jīng)處方醫(yī)師更正 ,重新簽字方可調(diào)配。 調(diào)配藥品需要拆零時(shí)，調(diào)配人員、工作環(huán)境、使用工具、包裝物品應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生和質(zhì)量要求，不得對(duì)藥品產(chǎn)生污染。 藥劑人員 調(diào)配特殊管理的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 嚴(yán)格 按照國(guó)家有關(guān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度的規(guī)定或醫(yī)院相關(guān) 制度，注意收集本醫(yī)院使用藥品的不良反應(yīng)情況。 高值耗材藥品送貨單相關(guān)信息是否完整。 三、本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問(wèn)題及整改措施 49 2020 年 11 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購(gòu)管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和 50 監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉(cāng)庫(kù)需設(shè)置常溫庫(kù)（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫(kù)（＜ 20℃ ），冷庫(kù)（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫(kù)房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū)為黃色，退貨藥品庫(kù)（區(qū)）為黃色；合格藥品庫(kù)（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫(kù)（區(qū)）為紅色。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。 藥房、藥庫(kù)的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 51 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫(kù)（區(qū)、柜），并有 明顯標(biāo)志。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè)備。