【正文】 ； （七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件； （八）可能給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種損失的事件； （九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。 （二）不良事件 (Ⅱ 級 )—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 （四）隱患事件 （ Ⅳ 級） —— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。 三、接收報告單位 醫(yī)療安全（不良）事件信息表 上報 相應(yīng)職能部門 ，由相關(guān)職能部門 進(jìn)一步分析處理。 四、上報流程 （一）上報形式 1．書面報告 發(fā)生安全（不良）事件 48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至 相關(guān)職能部門 。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員 ，上班時間直報上述職能部門。 （三）各職能部門在接到報告后應(yīng)登記備案，及時調(diào)查核實，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實，消除隱患。如上報醫(yī)療安全（不良）事件涉及 2個或2 個以上部門， 由 相應(yīng)職能部門協(xié)調(diào)共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。 （二）保密性：報告人可 通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 六、監(jiān)管 與考核 醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、 醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 處罰 ： 以我院《考核細(xì)則》為基礎(chǔ)，結(jié)合不良事件的級別，對以下情形分別予以不同處理。 （二） 不良事件發(fā)生后，及時報告，雖造成不良后果或醫(yī)患糾紛，在按我院《考核細(xì)則》處理的基礎(chǔ)上，酌情減輕。 （四） 不良事件發(fā)生后，不及時報告，最終造成不良后果或醫(yī)患糾紛的，在按我院《考核細(xì)則》 及 《 大理州人民醫(yī)院醫(yī)療事故 (醫(yī)療過錯 )責(zé)任處理暫行辦法 》處理的基礎(chǔ)上，加重處罰。 ? 檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件 ? 手術(shù)事件： 手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的 事件。 ? 醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录? ? 呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不 良事件。 ? 用血 事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及 輸血 不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件 。 ? 特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品； ? 醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。 ? 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 ? 治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力 事件。 ? 患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。 ? 患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。 ? 不作為事件：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件。 D．事件發(fā)生對病人或家屬的影響 □ 潛在不良事件 □ 無傷害 □ 輕度傷害 □ 中度傷害 □ 重度傷害 □ 極重度傷害 28 E． 事件發(fā)生后及時處理與分析 立即通知 的人員 醫(yī) 護(hù) 技 行政后勤 家屬或其他 可能相關(guān)因素 個人疏忽 設(shè)備設(shè)施不良 耗材藥品不良 作業(yè)流程不良 工作環(huán)境不良 立即采取的措施： 事件處理情況： F. 不良事件評價 主管部門意見陳述 : G． 持續(xù)改進(jìn)措施 報告人： 醫(yī)師 ? 技師 ? 護(hù)士 ? 其他 ? （匿名報告不需填寫下列信 息） 報告人簽名： 聯(lián)系地址 : 聯(lián)系電話： 醫(yī)療不良事件（ medical adverse event）是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。 無傷害：事件發(fā)生 在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。 中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。 極 重度 傷 害：造成病人永久 殘 障或永久功能障 礙 。 二、急診護(hù)士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時 ， 應(yīng)迅速做好接診準(zhǔn)備并通知急診科 值班 醫(yī)師 及相關(guān)科室值班醫(yī)生 。 四、接診護(hù)士快速評估患者基本情況，根據(jù)病情分級安排患者的搶救或就診，協(xié)助將患者安全轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)床上。 六、 急危重患者 、無主病人搶救參看我院《 急救綠色通道工作制度 》。 醫(yī)院各科室應(yīng) 根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善，并提交醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會進(jìn)行審核。 醫(yī)院各科室要認(rèn)真對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科 二線班 人員。 二、各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。 三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。 六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。房間進(jìn)行終末消毒。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù) 科 、護(hù)理部等相應(yīng)部門。 九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足 臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 32 文件名稱 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病 疫情報告制度 編 號 YL81 制定日期 2020年 08月 修訂日期 2020年 06月 制定部門 預(yù)防保健科 審 核 醫(yī)務(wù)科 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報告制度 一、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)，各級各類醫(yī) 療機(jī)構(gòu)為責(zé)任報告單位，執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)護(hù)人員均為責(zé)任疫情報告人。 二、醫(yī)院各科室應(yīng)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格門診工作日志制度以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情報告制度。 四、責(zé)任疫情報告人在首次診斷傳染病后，應(yīng)立即填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》（以下簡稱傳染病報告卡） 。 六、防保科負(fù)責(zé)全院傳染病報告卡的收集和審核，如發(fā)現(xiàn)卡片有缺項或字跡不清的，由報卡醫(yī)生或該科科主任或在班醫(yī)生及時補(bǔ)填更正，審核通過后，防?？瓢匆?guī)定時限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 八、首診醫(yī)生對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，當(dāng)日立即進(jìn)行傳染病卡的填報。 33 十一、防保科每月對全院傳染病報告質(zhì)量進(jìn)行考核，對漏報、遲報、不報傳染病醫(yī)生，按規(guī)定匯總報醫(yī)務(wù)科存檔，報績效科執(zhí)行經(jīng)濟(jì)處罰。 輸血 申請。 申請醫(yī)師資格及申請量規(guī)定 同一患者一天申請備血量少于 800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 同一患者 一天申請備血量達(dá)到或超過 1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定 輸血 日期前（不超過 3天）送交 用血 科。 特殊成分血如機(jī)采血小板由于保存環(huán)境特殊、保存期限較短及義務(wù)獻(xiàn)血者不愿意獻(xiàn)血 等原因，不能做到即時申請及時備血。 35 文件名稱 血液入庫、核對、儲存制度 編 號 SX02 制定日期 2020 年 08 月 修訂日期 2020 年 08 月 制定部門 用血 科 審 核 醫(yī)務(wù)科 血液入庫、核對、儲存制度 、血液成分入庫貯存前要認(rèn)真驗收核對。標(biāo)簽上標(biāo)明供血機(jī)構(gòu)名稱及許可證號、供血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、成分制備日期、效期、儲存條件等。登記內(nèi)容：獻(xiàn)血者條形碼編號、血型、品種、血量、采血日期、效期、入庫時間、入庫人、移交人等。不同日期的血液依先后次序存放，整齊排列，不能倒置，以便發(fā)血時觀察紅細(xì)胞和血漿層界面。 ，要立即檢查原因，及時解決并記錄，每天定時作 4次冰箱溫度記錄。 ，每天作好用血計劃和預(yù)約血液工作，節(jié)約血液，避免浪費(fèi)。 ，冰箱每周消毒一次， 冰箱消毒效果監(jiān)測每月一次，菌落數(shù)＜ 80cfu/10min或＜ 200cfu/m3(培養(yǎng)皿 90mm細(xì)菌培養(yǎng) )，無霉菌生長。 、地表、空氣消毒工作，并作好記錄。 ，每年上交檔案室保存至少十年。 用血 科領(lǐng)取血液，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員持取血單領(lǐng)取。 、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、血型，獻(xiàn)血者條形碼號、血型、血量、品種、配血結(jié)果、有效期、失效期及血液的外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無誤后，雙方簽字發(fā)血。 。 用血 科（血庫），醫(yī)護(hù)人員取血時，一次只能領(lǐng)取一位受血者的血液，決不允許一人同時領(lǐng)取幾位受血者的血液。 37 文件名稱 輸血 反應(yīng) 登記 制度 編 號 SX04 制定日期 2020 年 10 月 修訂日期 2020 年 09 月 制定部門 用血 科 審 核 醫(yī)務(wù)科 輸血 反應(yīng) 登記 制度 科在發(fā)血時，同時發(fā)出《 輸血 不良反應(yīng)回報單》。每天上午 9:00 以前由用血 科派專人到各用血科室收取，保證 24h 內(nèi)返回 用血 科，返回率要求達(dá)到 100%。 過程中，受血者如果發(fā)生嚴(yán)重 輸血 不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止 輸血 ，查找原因，并立即通知 用血 科。 不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果應(yīng)祥細(xì)記錄，并隨病歷長期保存。 、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和制度。 ，不得非法自采自用血液。 輸血 指征，科學(xué)合理使用血液，提倡成分 輸血 。 《臨床 輸血 申請單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核 簽字后，向 用血 科申請備血。 科認(rèn)真做好血型鑒定（包適 ABO正反定型、 Rh血型）和交叉配血工作，保證結(jié)果準(zhǔn)確可靠。 前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員做好“七查、八對、九不用”工作?！鞍藢Α敝福孩俸藢Σ∪诵彰?、性別、年齡；②病案號、住院號；③病室、床號 ；④病人血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻(xiàn)血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量。 以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前 15min，以 1～ 3ml/min 為宜，無 輸血不良反應(yīng)后，適當(dāng)加快速度，一旦有 輸血 不良反應(yīng)，立即停止 輸 血 ，查清原因后再輸注。 輸血 病歷和“三單一書”，“三單”指：《臨床 輸血 申請單》、《配血試驗報告單》、《 輸血 不良反應(yīng)回報單》；“一書”指：《 輸血 治療同意書》。 相關(guān)資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。再次 輸血 必須作血型、 HGB、HCT、 PLT。 二、《 輸血 治療同意書》的簽署應(yīng)包括： （ 1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“ 輸血 治療知情同意書”。 （ 3）同意書中可明確同意 輸血 次數(shù)。 （ 5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急 輸血 ，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。 40 文件名稱 用血 科安全制度 編 號 SX07 制定日期 2020 年 08 月 修訂日期 2020 年 08 月 制定部門 用血 科 審 核 醫(yī)務(wù)科 用血 科安全制度 用血 安全有效， 用血 科 工作人員應(yīng)具備較強(qiáng)的法制意識和風(fēng)險意識，遵守一切規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。檢查血液標(biāo)本是否有溶血、污染、血量不夠等，不符合配血試驗要求的標(biāo)本拒收。 4.《臨床 輸血 申請單》上所填血型與標(biāo)本管標(biāo)示血型不符時，病人或家屬對血型有異議時，立即通知臨床科室重抽標(biāo)本，復(fù)查血型，還有疑問時，立即床旁復(fù)查血型，再有疑問時，立即請示科主任處理。 ，發(fā)血前必須核對受血者姓名、年齡、血型、住院號，科別、床號、臨床診斷等，以及獻(xiàn)血者血袋條碼號、采血日期、效期、血液品種、血量等，雙方核對無誤后，簽字認(rèn)可。 科必須儲備一定量的血液，保證應(yīng)急用血。 ，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。 ，防止交叉污染發(fā)生。下班前必須關(guān)閉所有不用的儀器、空調(diào)等用電器，關(guān)好水、氣管開關(guān)，并作好交接班記錄。一旦發(fā)現(xiàn)火源應(yīng)立即進(jìn)行消防處理，并立即報告醫(yī)院保衛(wèi)處（科）和 119。血液儲存室、發(fā)放處和 輸血 治療室設(shè)在清潔區(qū)，辦公室設(shè)在半清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)。 “院感”委員會的監(jiān)督指導(dǎo)，積極配合定期抽樣檢