【文章內(nèi)容簡介】 （ 1）報告單 一般項(xiàng)目 應(yīng)由 接診護(hù)士 或檢查醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。 （ 2）報告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢驗(yàn)報告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。 （ 3）檢測項(xiàng)目應(yīng)注明檢測的方法，定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用“ 陰性 ” 、 “ 陽性 ” 和 “ 可疑 ” 表示，或者用 “ 陰性（ ） ” 和 “ 陽性（ +） ” 表示，不得單獨(dú)用符號 “+” 、 “ ” 、 “+/ ” 表示。 （ 4） 嚴(yán)格執(zhí)行我院危急值報告制度。 （ 5）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標(biāo)本的報告須經(jīng) 中級職稱以上醫(yī)務(wù)人員 復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報告由帶教者簽名或蓋印章。 注： 輸血 檢查申請單 、 報告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床 輸血 技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。 ： 16 檢驗(yàn)報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報告粘貼單”上，每單退下 ~1cm，注意上下列齊，后 一張蓋前一張，露出“大理州醫(yī)院檢驗(yàn)報告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報告用藍(lán)黑墨水筆，異常報告用紅墨水筆書寫。心電圖、 X線、腦電圖、超聲波等其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“檢驗(yàn)報告粘貼單”之后。 醫(yī)院各醫(yī)技部門結(jié)合本專業(yè)要求，應(yīng)有各科室經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批的“出具報告制度”，內(nèi)容包括報告規(guī)范、出具報告時限要求、報告醫(yī)生資質(zhì)要求、審核方式等。 17 文件名稱 臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本 采集、遠(yuǎn)送制度 編 號 YL30 制定日期 2020年 9月 修訂日期 制定部門 醫(yī)務(wù)科 審 核 臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、遠(yuǎn)送制度 （檢驗(yàn)、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。 ，對有條件 科室 應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。 ，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實(shí)性，不得將明 知是可能是 “ 失真的 ” 檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。 、登記、處理的工作程序，對不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機(jī)檢測，更不得將明知是 “ 失真的 ” 檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。 ，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運(yùn)送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。 、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。 、暫存與運(yùn)送過程中發(fā)生 標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。 18 文件名稱 約束器具使用制度 編 號 YL31 制定日期 2020年 9月 修訂日期 制定部門 醫(yī)務(wù)科 審 核 約束器具使用制度 （精神病患者應(yīng)除外）。 ，只有當(dāng)患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。 /或護(hù)士對病情進(jìn)行評估，取得患者或家屬同意理解 并簽 署知情同意書后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并 在病歷中 做好記錄。 ，當(dāng)使用約束器具指征消失后 立即解除。 19 文件名稱 醫(yī)院信息公示制度 編 號 YL33 制定日期 2020年 9月 修訂日期 制定部門 醫(yī)務(wù)科？ 審 核 醫(yī)院信息公示制度 ，醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。 ，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。 ，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。 ，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 ，做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。 20 文件名稱 危重患者協(xié)調(diào)管理制度 編 號 YL34 制定日期 2020年 9月 修訂日期 制定部門 醫(yī)務(wù)科 審 核 危重患者協(xié)調(diào)管理規(guī)定 一、認(rèn)真執(zhí)行首診 醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、會診制度等核心制度，建立完善各專業(yè)急危重癥患者的救治預(yù)案。 二、危重患者的搶救，見《危重患者搶救制度》。 三、危重患者收治原則上應(yīng)以主要病情責(zé)任科室為主，出現(xiàn)兩個及以上重要臟器衰竭或損傷，危及患者生命的，原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU）進(jìn)行進(jìn)一步救治。 四、患者入院后病情發(fā)生變化，出現(xiàn)危及生命的病情超出所在科室診治范圍的，應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)科室會診，參與會診醫(yī)師應(yīng)及時向科主任匯報會診意見，意見一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜，難以確定轉(zhuǎn)診科室時，由醫(yī)務(wù) 科 組織相關(guān)科室討 論確定。 確定原則： （一）首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)； （二）內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時，如病情允許則轉(zhuǎn)入相應(yīng)手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)治療，如涉及多個手術(shù)科室，原則上應(yīng)首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)。如病情危重不允許轉(zhuǎn)科的，仍在內(nèi)科科室保守治療； （三）經(jīng)會診討論仍難以確定轉(zhuǎn)入科室的，由醫(yī)務(wù) 科 根據(jù)專家會診意見決定收治科室，任何科室不得推諉、拒絕。 五、轉(zhuǎn)診科室一經(jīng)確定，轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師應(yīng)立即向科主任匯報，協(xié)調(diào)確定床位，轉(zhuǎn)出科室迅速完善本科工作，保證患者及時、安全轉(zhuǎn)科。 六、確定轉(zhuǎn)診科室后，如轉(zhuǎn)入科室以 各種理由拒絕收治患者，延誤患者治療，對醫(yī)院造成不良影響的，將視情節(jié)嚴(yán)重，予以當(dāng)事人及科主任通報批評或扣除科主任半年到一年津貼的處罰；如因此引發(fā)醫(yī)療糾紛，則拒絕轉(zhuǎn)入科室為糾紛責(zé)任科室，當(dāng)事人為醫(yī)療糾紛責(zé)任人，根據(jù)相關(guān)規(guī)定 對科室進(jìn)行加倍處罰。 七、經(jīng)積極救治，轉(zhuǎn)入患者病情緩解，無危及生命征象者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)出，具體參照《轉(zhuǎn)科制度》。 八、各有關(guān)科室遇有危重患者的檢查、治療、取藥、住院等均應(yīng)及時處理，不得過分強(qiáng)調(diào)手續(xù)，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染患者的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。 21 九、凡遇重大搶救 、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發(fā)或 州、 市衛(wèi)生局的緊急呼叫時，醫(yī)院全體職工應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織安排，準(zhǔn)備待命，隨叫隨到。院內(nèi)急診接收的突發(fā)群體損害危重患者，科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院臨時安排進(jìn)行收治，不得以任何理由拒絕參與搶救和收治患者。 22 文件名稱 門診預(yù)約掛號管理制度 編 號 YL44 制定日期 2020年 9月 修訂日期 制定部門 醫(yī)務(wù)科 審 核 門診預(yù)約掛號 管理 制度 一、在分管副院長及門診部主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)門 診預(yù)約掛號工作。 二、預(yù)約掛號工作人員應(yīng)做到熱情為預(yù)約者服務(wù)，熟悉醫(yī)院各科室和醫(yī)師出診情況，幫助選擇相關(guān)科室和醫(yī)師。 三、 掌握 科室臨時變更、暫停和取消出診專家時間，及時將更改后專家信息通知預(yù)約者。 四、每日將當(dāng)天預(yù)約信息輸入計算機(jī)系統(tǒng)， 5 點(diǎn)前將預(yù)約掛號資料送達(dá)掛號室。每月統(tǒng)計當(dāng)月預(yù)約掛號數(shù)并按要求向衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部報告。 五、預(yù)約掛號工作人員應(yīng)發(fā)揚(yáng)“救死扶傷”的精神，想病人所想、急病人所急，關(guān)心、理解病人，以高度的責(zé)任感認(rèn)真負(fù)責(zé)的做好此項(xiàng)工作 。 23 文件名稱 醫(yī)療安全 （不良）事件報告制 度 編 號 YL46 制定日期 2020年 7月 修訂日期 制定部門 醫(yī)務(wù)科 審 核 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍 醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。包括： （一）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件； （二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件； （三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件； （四） 不符合臨床診療規(guī)范的操作； （五）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件； （六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件； （七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件； （八）可能給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種損失的事件； （九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。 二、醫(yī)療安全（不良）事件分級 （一）警告事件 (Ⅰ 級 )—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 （二）不良事件 (Ⅱ 級 )—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 （三）未造成后果事件 （ Ⅲ 級 ） —— 雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未 給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 （四）隱患事件 （ Ⅳ 級） —— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。 Ⅰ 、 Ⅱ 級為重大事件、 Ⅲ 、 Ⅳ 級為一般事件。 三、接收報告單位 醫(yī)療安全（不良）事件信息表 上報 相應(yīng)職能部門 ，由相關(guān)職能部門 進(jìn)一步分析處理。其中： （一）醫(yī)療安全（不良）事件由 醫(yī)務(wù)科 處理； （二）護(hù)理安全（不良）事件由護(hù)理部處理； 24 （三）感染相關(guān)安全（不良）事件由感染管理 部 處理； （四）藥品安全（不良）事件由 藥劑科 處理； （五）器械、設(shè)備安全（不良）事件由 設(shè)備科 處理； （六）設(shè)施安全（不 良）事件由總務(wù)部處理； （七） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)違法亂紀(jì) （不良） 事件 由 紀(jì)委 監(jiān)察室處理； （八） 消防、治安 安全不良事件由保衛(wèi) 科 處理。 四、上報流程 （一）上報形式 1．書面報告 發(fā)生安全（不良）事件 48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至 相關(guān)職能部門 。 2．緊急電話報告 僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員 ，上班時間直報上述職能部門。 （二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取 有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形式上報 相關(guān)職能部門 。 （三）各職能部門在接到報告后應(yīng)登記備案，及時調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。如上報醫(yī)療安全（不良）事件涉及 2個或2 個以上部門， 由 相應(yīng)職能部門協(xié)調(diào)共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。 五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性 （一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。 （二）保密性：報告人可 通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 （三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 六、監(jiān)管 與考核 醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、 醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。 各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥ 10 例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。 職能部門應(yīng)對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實(shí)， 給出改進(jìn)意見，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 25 獎勵 ： （一） 每年由 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會對醫(yī)療不良事件報告及處理的突出個人和集體提出獎勵 ； （二） 定期對及時整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個人給予表揚(yáng)。 處罰 ： 以我院《考核細(xì)則》為基礎(chǔ)，結(jié)合不良事件的級別，對以下情形分別予以不同處理。 （一） 不良事件發(fā)生后，及時報告，最終未造成不良后果或醫(yī)患糾紛的，不予處罰。 （二） 不良事件發(fā)生后，及時報告，雖造成不良后果或醫(yī)患糾紛，在按我院《考核細(xì)則》處理的基礎(chǔ)上，酌情減輕。 （三） 不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然最終未造成不良后果或醫(yī)患糾紛，但被職能科室檢查發(fā)現(xiàn)，給予處罰。 （四） 不良事件發(fā)生后，不及時報告，最終造成不良后果或醫(yī)患糾紛的，在按我院《考核細(xì)則》 及 《 大理州人民醫(yī)院醫(yī)療事故 (醫(yī)療過錯 )責(zé)任處理暫行辦法 》處理的基礎(chǔ)上，加重處罰。