醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度和信息反饋制度-閱讀頁
2025-06-21 21:26本頁面
【正文】 必須核對病歷和醫(yī)?？?，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費記入醫(yī)保人員。 凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。 （三）基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理措施 基本醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理措施 （1）對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。 （2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫醫(yī)保專用病歷。 （4）要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。 （6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。 （8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。 （10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。同時依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。 （2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。 （4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。 （6）、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。 （8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。 特檢特治審批管理措施 醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施 (1)凡遇：①經(jīng)本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無條件治療的專科疾病病人。 （2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 （2）屬住院治療確需的自費藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。 醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法： 為規(guī)范醫(yī)院社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號）、《社會醫(yī)療保險服務(wù)管理暫行辦法》（【2007】60號）及配套管理辦法和市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下： 一、獎勵 履行核卡職責(zé)，對冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報，避免社?；饟p失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評分加1分。 ①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的； ③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等； ④檢查、治療、用藥等與病情不符的； ⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的； ⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等； ⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的； ⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。 ①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； ② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的； ③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的； ④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的； ⑤掛床住院的 ⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬； ⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的； ⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費的； （3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分。 ②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的； ③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的； 以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險工作正確順利進(jìn)行。 對行動不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。 對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送藥上門服務(wù)。 四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范 （一）、職業(yè)道德規(guī)范： 語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。 熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運用到工作中。 （二）、行為規(guī)范： 不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。 嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。 保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立
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