【正文】 要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。應(yīng)包括以下內(nèi)容：病情變化；本科及他科會(huì)診醫(yī)生的病情分析；診療意見(jiàn)；特殊檢查結(jié)果及其判斷；診療操作的經(jīng)過(guò)情況；特殊治療的效果及其反應(yīng)；重要醫(yī)囑的更改及其理由；家屬及有關(guān)人員的反映；修正診斷的理由；術(shù)前準(zhǔn)備、討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，或另附手術(shù)記錄單。一般應(yīng)每2~3天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化的應(yīng)隨時(shí)記錄。7．各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序，標(biāo)準(zhǔn)粘貼，保持整潔。出院記錄包括入院日期，出院日期，住院天數(shù)，入院診斷，住院經(jīng)過(guò)，出院時(shí)情況、診斷、出院醫(yī)囑。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽名。四、醫(yī)囑制度1．醫(yī)囑一般在上班后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始(急、重病情例外)要求層次分明，內(nèi)容清楚，書(shū)寫(xiě)規(guī)整。確須更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”或“作廢”字樣并簽名。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循“按時(shí)、準(zhǔn)確、先急后緩”的原則。2．醫(yī)生寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對(duì)無(wú)錯(cuò)時(shí)方可執(zhí)行，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3．護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。4．手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6．醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。7．經(jīng)治醫(yī)師的醫(yī)囑本完結(jié)后，應(yīng)封存由護(hù)辦室保管備查，其保存期不得少于一年。2．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、麻、限劇藥管理制度”的規(guī)定辦理。如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改。4．嚴(yán)格執(zhí)行我市醫(yī)保中心的處方協(xié)定，一般處方以三日量為限，對(duì)于慢性病及特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，反對(duì)貴重藥品的濫用。5．處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期。6．處方內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、年、月、日、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法、醫(yī)師簽名；配方人簽名并計(jì)價(jià)。一般用中文，禁用非規(guī)范的英文縮寫(xiě)。9．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書(shū)寫(xiě)，藥物用量單位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、國(guó)際單位(IU)計(jì)算。10．一般處方保存二年，到期登記后由院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀，不得作廢紙賣(mài)出。違反規(guī)定亂開(kāi)處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查處理。六、查房制度1．對(duì)住院病人要固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行主管醫(yī)師、管床醫(yī)師、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)三級(jí)查房制度。住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日查房不少于二次。2．查房前有關(guān)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、病情變化，對(duì)新病員要詳細(xì)報(bào)告并提出診療意見(jiàn)和需要解決的問(wèn)題。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好查房記錄，并根據(jù)查房意見(jiàn)及時(shí)調(diào)整診療方案。4．護(hù)士長(zhǎng)可組織護(hù)士每周大查房一次，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。5．值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。6．值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開(kāi)。因公確需暫時(shí)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向和聯(lián)絡(luò)方式。8．值班醫(yī)師原則上按排班后休息，如因搶救病員工作需要未得到休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)休。（2）所有危重病人。（4）出現(xiàn)異常或嚴(yán)重并發(fā)癥的病人。（6）有醫(yī)療糾紛的病人。2．院內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)生提出，科主任同意并確定會(huì)診時(shí)間，由科主任主持并邀請(qǐng)有關(guān)人員參加。九、病例討論制度1．出院病例討論：結(jié)合質(zhì)量管理，各科每月舉行一次病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查：（1）記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏；（2）是否按順序排列；（3）確定出院和治療結(jié)果；（4）是否存在問(wèn)題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。但意外死亡病例，不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。3．術(shù)前病例討論：對(duì)新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。訂出手術(shù)、麻醉方案，術(shù)前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等討論情況記入病歷。4．死亡病例討論：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后一周內(nèi)召開(kāi)。非正常死亡之病例可邀請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加。有價(jià)值病例，可幾科聯(lián)合舉辦或提交院組織全院性討論會(huì)，以達(dá)到共同提高業(yè)務(wù)水平之目的。2．檢驗(yàn)科（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。?）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否對(duì)應(yīng)。（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（4）針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。4．放射科（1）檢查時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（3）相片檢查、閱片無(wú)誤后方可報(bào)告。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。十一、醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度1．堅(jiān)持質(zhì)量教育。其內(nèi)容應(yīng)隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進(jìn)。時(shí)刻保持強(qiáng)烈的質(zhì)量意識(shí)，掌握質(zhì)量管理的基本知識(shí)和方法。醫(yī)院建立以院長(zhǎng)為首的質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室建立以科主任為首的質(zhì)量管理小組。3．推行標(biāo)準(zhǔn)化管理，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。4．搞好質(zhì)量情報(bào)工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計(jì)為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任制要落實(shí)到醫(yī)療質(zhì)量形成過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)崗位、每個(gè)人，要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評(píng)制度，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。對(duì)易發(fā)生于拒收危重病員，延誤診治，醫(yī)務(wù)人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風(fēng)低劣、儀器管理維修不善、病員管理方面不嚴(yán)等方面的差錯(cuò)、事故、糾紛等要當(dāng)作重點(diǎn)，制訂切實(shí)可行的防范措施。十二、檢驗(yàn)科工作制度1．檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，要求字跡清楚，目的明確。體檢范圍內(nèi)的檢驗(yàn)單統(tǒng)一填寫(xiě)。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集，對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。急診檢驗(yàn)隨時(shí)做隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室系統(tǒng)，必要時(shí)重新檢查。院外檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)由主管檢驗(yàn)師審簽。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。定期抽查檢驗(yàn)定量，建立質(zhì)量控制制度。7．菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼及貴重儀器應(yīng)指定專(zhuān)人嚴(yán)加保管，定期檢查。十三、放射科工作制度1．各項(xiàng)X線檢查，須由醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單。2．重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶藥品陪同檢查。4．X線檢查是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研有重要作用。 5．要經(jīng)常研究診斷和投照技術(shù)、解決疑難問(wèn)題，不斷提高工作質(zhì)量。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。X線機(jī)應(yīng)指定專(zhuān)人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修。十四、理療室工作制度1．凡需理療針灸者，由醫(yī)師填寫(xiě)治療申請(qǐng)單，經(jīng)理療室醫(yī)師檢診后，確定治療種類(lèi)與療程。治療前交待注意事項(xiàng)；治療中細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；治療后認(rèn)真記錄。4．療程結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。5．進(jìn)行高頻治療時(shí)，應(yīng)除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。高頻的所有機(jī)器應(yīng)避免與地面接觸。大型超短波禁用單極法。定期檢查維修。2．收費(fèi)人員工作必須認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度和藹、語(yǔ)言文明，耐心解釋?zhuān)坏箅y，不推諉病人。3．收費(fèi)人員在收到病人交付現(xiàn)金時(shí)，要唱收、唱付，當(dāng)面點(diǎn)清。4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保查證手續(xù)和有關(guān)比例收費(fèi)規(guī)定，做到姓名、項(xiàng)目、金額相符，防止張冠李戴，錯(cuò)帳漏帳。將所收現(xiàn)金交出納核收，做到當(dāng)日收款當(dāng)日結(jié)算上交，不得拖延積壓，不準(zhǔn)挪用公款。凡寫(xiě)錯(cuò)作廢的收據(jù)，必須將原正副聯(lián)粘貼在字根上，并寫(xiě)明注銷(xiāo)的原因。8．提高警惕、注意安全，非本室人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)。十六、病案管理工作制度1．醫(yī)院建立病案室由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)全院病案收集、整理和保管工作。病員出院(死亡)時(shí)，醫(yī)師按規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理，由科負(fù)責(zé)人審閱簽名，按月歸檔。3．本院醫(yī)師借閱病案要辦理手續(xù)，閱后按期歸還。一般情況下病案不予外借，必要時(shí)要有介紹信，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可以摘錄病史。十七、醫(yī)療登記統(tǒng)計(jì)工作制度1．醫(yī)院必須建立登記、統(tǒng)計(jì)制度。3．各項(xiàng)工作數(shù)量質(zhì)量指標(biāo)按一級(jí)醫(yī)院的要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)，做好各種基礎(chǔ)資料的登記、收集、匯總工作。4．根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)工作。6．統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)編制各種統(tǒng)計(jì)資料匯編，做好歷史資料的保管、運(yùn)用。8．統(tǒng)計(jì)人員要督促檢查各科醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后報(bào)衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，特別是查對(duì)制度。對(duì)于手術(shù)病人應(yīng)術(shù)前討論，執(zhí)行重大手術(shù)審批制度。首診科室必須嚴(yán)格遵循臨床病員處理規(guī)定，妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病員，不允許科室之間相互推諉。（4）積極提倡和組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，練好基本功；遇危急病人不致于手忙手亂；加強(qiáng)藥品管理，搶救藥品應(yīng)放在固定位置，便于應(yīng)用。切勿麻痹大意，造成導(dǎo)向錯(cuò)誤。護(hù)理部要負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)醫(yī)療搶救任務(wù)的調(diào)度和協(xié)調(diào)工作。2．醫(yī)療事故管理制度（1）科室發(fā)生醫(yī)療事故以后，應(yīng)立即報(bào)告院長(zhǎng)，由院長(zhǎng)會(huì)同護(hù)理部、科主任馬上查清經(jīng)過(guò)、保存有關(guān)的物證、病案。（2）發(fā)生醫(yī)療事故的當(dāng)事人應(yīng)將事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)如實(shí)書(shū)面報(bào)告。討論結(jié)果及其它情況書(shū)面報(bào)告院長(zhǎng)。未有結(jié)論前，院內(nèi)任何職工必須遵守醫(yī)療保護(hù)性制度，不得撒布任何信息，否則，造成不良后果，將嚴(yán)肅追究責(zé)任。（4）根據(jù)鑒定由學(xué)校確定對(duì)科室、當(dāng)事人的處理或處罰。（6）病員家屬對(duì)事故的鑒定和處理結(jié)果有異議，可以訴訟，由學(xué)校決定聘請(qǐng)律師應(yīng)訴。每天紫外線消毒一次，除工作人員及治療患者外，其它人不得入內(nèi)。3．器械物品放在固定位置，及時(shí)清領(lǐng)、上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。5．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴口罩、帽子。7．已用過(guò)的注射用具要隨手清理、毀形、浸泡、消毒，每日同供應(yīng)室對(duì)換。9．清潔、消毒物品與污染物品嚴(yán)格分開(kāi)放置。2．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做好三查七對(duì)一注意，注意檢查藥物，大型輸液無(wú)變質(zhì)、不過(guò)期等。4．按時(shí)巡視，密切觀察病情和輸液情況，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化或輸液反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)急救處理，并報(bào)告醫(yī)師。器械要定期消毒和更換，保持各種消毒液的濃度和消毒效果。7．備齊搶救物品，藥品、器械，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。三、搶救室工作制度1．搶救室每天應(yīng)有固定人員負(fù)責(zé)日常工作。3．藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部份應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原位，以備再用。醫(yī)療科主任要經(jīng)常檢查、監(jiān)督各種工作。5．搶救室工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，遇重大搶救需立即報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加搶救、指揮。7．對(duì)疑似或確診傳染的病人，應(yīng)嚴(yán)格按照傳染病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。2．工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，按要求穿工作服，戴口罩、帽子。4．清潔、消毒、污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置，各種無(wú)菌物品注明失效期和責(zé)任者，超過(guò)一周重新滅菌，有專(zhuān)柜存放。5．觀察病人換藥反應(yīng)，如有異常情況應(yīng)及時(shí)處理并報(bào)告醫(yī)師。用過(guò)的無(wú)菌物品按一清洗一消毒的原則處理。7．無(wú)菌持物鉗、鑷、容器及浸泡液，每周消毒，更換兩次。五、注射室工作制度1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子。注射時(shí)應(yīng)做到一人一管一用一毀形。對(duì)過(guò)敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過(guò)敏試驗(yàn)，藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。4．準(zhǔn)備搶救藥品、器械，放于固定位置，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更換。6．保持室內(nèi)整劑清潔，每天進(jìn)行紫外線空氣消毒。六、供應(yīng)室工作制度1．熟悉各種物品性能、清潔、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)。2．供應(yīng)室應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。污染物品，未滅菌物品，無(wú)菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置，避免混淆。4．科室送交滅菌物品應(yīng)貼化學(xué)指標(biāo)膠帶，標(biāo)明物品名稱(chēng)、科室，滅菌日期或失效期、責(zé)任者。認(rèn)真管理科室送消毒，以防差錯(cuò)或丟失。6．做好物資供應(yīng)、管理工作。7．凡沾有膿血的器材須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。8．定期測(cè)定消毒鍋性能，并做好抽樣及滅菌效果監(jiān)測(cè)。無(wú)菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大掃除一次；每日紫外線照射一次，每月做無(wú)菌包及無(wú)菌室空氣培養(yǎng)一次，并有記錄。七、手術(shù)室工作制度 1．凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。 2．手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置，應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過(guò)仔細(xì)查對(duì)方可使用。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時(shí)收拾干凈被血液污染的器械和敷料。術(shù)中要注意觀察病人反應(yīng)，規(guī)范操作，避免風(fēng)險(xiǎn)，要保證手術(shù)安全。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。八、病房工作制度1．病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，設(shè)立科主任時(shí)應(yīng)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師積極協(xié)助。3．保持病房衛(wèi)生整潔，注意通風(fēng)、采光，做好病房地面、設(shè)備、空氣及其它物品的清潔和消毒。4．病房設(shè)施規(guī)范化，物品擺放整齊，歸類(lèi)放置，不得隨意搬動(dòng)。6．護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。7．定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房醫(yī)療、護(hù)理管理工作。9．病房?jī)?nèi)不得接納非住院病人(須陪客者除外)九、值班、交接班制度 1．值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守。接班者未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位。4．各班護(hù)士為下一班護(hù)士做好各種準(zhǔn)備工作，如打掃、整理辦公室、治療室、換藥室，準(zhǔn)備消毒敷料，急救藥品、器材及必要物品等，以便接班者能順利工作。接班時(shí)間如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。6．交班報(bào)告應(yīng)由主班護(hù)士書(shū)寫(xiě)，要求書(shū)寫(xiě)字跡整齊、清楚，簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切。十、查對(duì)制度1．處理醫(yī)囑時(shí)，要嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”。每周可由護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)士組織查對(duì)醫(yī)囑。對(duì)可疑的醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。當(dāng)搶救或手術(shù)中，對(duì)醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，醫(yī)生須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，須保留用過(guò)的空瓶或安瓿，檢查核對(duì)后再棄去，并記錄執(zhí)行時(shí)間、藥品劑量。5．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要查標(biāo)簽、質(zhì)量，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。7．護(hù)士長(zhǎng)每周抽查醫(yī)囑處理質(zhì)量及執(zhí)行查對(duì)情況一次。必須建立帳目，分類(lèi)保管，定期檢查，做到帳物相符。3．倉(cāng)庫(kù)物品要安放有序，妥善保管，防止受潮