【正文】 院有具體的生物安全負責人、實驗室生物安全委員會成員均為現(xiàn)職在崗人員且有具體的職責和任務、生物安全委員會切實 履行職責，特別是有處理不符合或違規(guī)問題的跟蹤驗證（糾正措施的有效性評價）記錄。 微生物實驗室工作人員各 1人，了解掌握實驗室生物安全相關(guān)法律法規(guī)的要求、本單位及本人實驗室活動中可能面臨的生物安全風險、實驗室生物安全突發(fā)事件處理和報告流程的情況。 文檔資料： 醫(yī)院對食源性疾病事件 和疑似病人監(jiān)測報告的制度和相關(guān)工作記錄。了解醫(yī)院指定主管領導、負責部門及工作人員；有明確的報告流程；事件報告卡填寫規(guī)范；建立了食源性疾病報告檔案制度等的情況。 目前，全市有 58所醫(yī)療機構(gòu)承擔食源性疾病監(jiān)測任務，根據(jù)市衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā) 2020年北京市食源性疾病方案的通知》要求對哨點醫(yī)院開展工作督導。了解此項工作的主管領導、負 責部門及工作人員；食源性疾病監(jiān)測檔案制度和食源性疾病監(jiān)測工作流程；按監(jiān)測要求收集符合病例定義的病例信息和相關(guān)標本；成立異常病例診斷專家組；協(xié)助疾控機構(gòu)開展流行病學調(diào)查等的工作情況。 （ 3）實地查看醫(yī)院食源性疾病監(jiān)測系統(tǒng)錄入的情況。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學任務。 、設備設施是否符合教學醫(yī)院和繼續(xù)醫(yī)學教育要求； 文檔材料： 人員名冊（注明承擔教學任務的層次：研究生、本科生、住院醫(yī)師等）和教學設備設施清單。 檢查方法： 。 23 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 師規(guī)范化培訓工作。指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平。 。 （ 2）后期檢查應由人事部門提供自首次檢查年度后至當次檢查當年（如檢查時間在 10月之前則提供至上一年）各年度聘用的本科及以上醫(yī)學專業(yè) （包 括臨床醫(yī)學和口腔醫(yī)學專業(yè)）畢業(yè)生名單并注明參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓情況。 （ 610人）座談會，了解相關(guān)培訓的情況。 文檔資料： 、診斷工作實施方案和流程方案，以及工作總結(jié)。 、教學和診斷設備清單、遠程醫(yī)療教學工作量、遠程醫(yī)療工作量等相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 、設備等。 研規(guī)劃和工作計劃； 文檔資料： 。 檢查方法： 。 2 人，了解各項規(guī)劃、計劃的熟悉程度，以及自身工作與各項規(guī)劃、計劃的關(guān)系。 、倫理委員會、生物安全委員會的相關(guān)文件及工作記錄。 檢查方法： 。 （課題）結(jié)題的 12 項目文件及科技檔案。 ；立項、經(jīng)費使用、成果獲獎、科研平臺建設、論文發(fā)表、教材、論著與雜志、成果推廣與應用情況（除科研成果獲國家級或省、部級一等獎，科研課題獲國家級項目外；科研課題立項不是第一承擔單位，科研成果不是第一完成單位的不計入科研課題立項或科研成果）。 ：近 5 年內(nèi)科研項目（課題）結(jié)題科研項目及在研項目檔案文件；科研平臺建設檔案、論文論著發(fā)表存檔。 檢查方法： 。 5年科研項目（課題）結(jié)題的 12項目文件及科技檔案。 標和中長期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布；按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施并定期進行檢查評估； 文檔資料： ，以及向全院公布的相關(guān)規(guī)定。 檢查方法： 。 （院辦、黨辦、醫(yī)務處、護理部、財務處和人力資源管理部門）人員各 1 人，了解 醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃的知曉情況。床位、人員、設備、診療科目設置符合三級醫(yī)院基本標準； 文檔資料： 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本的復印件。 。 的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 、出院人數(shù)、手術(shù)量、平均住院日等的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 （包括機構(gòu)組織管理和專業(yè)科室管理），人員職責分工、任命、人員履歷，培訓記錄等相關(guān)資料。 、重點學科、重點實驗室，以及國家藥 理基地 固定的工作場所及必要的辦公設備。 技術(shù)質(zhì)量控制中心的工作； 文檔資料： 醫(yī)院承擔北京市或國家級專業(yè)質(zhì)量控制中心的相關(guān)文件，以及工作計劃、工作記錄、工作總結(jié)和年度評估報告。 難疾病的診療； 文檔資料： 醫(yī)院住院患者疾病譜（順位前 30位）和承擔區(qū)域內(nèi)急危重癥 和疑難疾病 轉(zhuǎn)診、會診和救治的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務。 療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務的清單和工作總結(jié)。 9. 加強領導班子能力建設、作風建設。以及參加培訓的時間、課程內(nèi)容、考核結(jié)果等。 班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路； 文檔資料： 醫(yī)院辦院宗旨、理念等相關(guān)資料。 醫(yī)院主要負責人及 1 名領導班子成員，了解其辦院宗旨、理念、觀點和思路的實際情況。 、民主測評相關(guān)資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 醫(yī)院領導班子年度考核、群眾滿意度調(diào)查的相關(guān)資料。 26 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 10. 制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 。 2 名急診科醫(yī)師使用呼吸機的準確和熟練程度。 文 檔資料： 、學科建設會議紀要、學科建設年度報告。 5 年學科帶頭人遴選及管理規(guī)范化文件，學科帶頭人績效考核情況說明，學科帶頭人培養(yǎng)選拔工作報告。 2 名人力資源管理部門工作人員，了解對人才培養(yǎng)、學科帶頭人及重點學科建設工作的知曉 情況。 理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設置和聘用管理實施方案并組織實施，實行評聘分離，按崗聘用； 文檔資料： 醫(yī)院管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設置和聘用管理實施方案，以及實施的工作記錄、工作總結(jié)。 、 專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級人員各 2 人，了解評聘分離，按崗聘用的實施情況。 。 崗前培訓制度并組織實施； 文檔資料： 醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓制度，以及培訓計劃、 培訓方式、培訓時間、培訓 課件、培訓 簽到、培訓效果、培訓工作記錄和培訓總結(jié)等的相關(guān)資料。 27 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要 提供的文檔資料及檢查方法 立全 員聘用制度和崗位管理制度。 （包括衛(wèi)生技術(shù)人員、護士、重癥醫(yī)學科醫(yī)師、病房護士、床位等）和工作量的統(tǒng)計報表。 、外科系統(tǒng)各 1名科主任，了解人力資源配置的情況。 《勞動法》等國家法律法規(guī)情況。 檢查方法： 。 績效考核制度，完善內(nèi)部分配機制，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。 檢查方法： 。） 5 名不同科室醫(yī)務人員，了解對醫(yī)院綜合績效制度及分配機制的滿意度。 3個月的績效獎金分配清單。了解 獎金分配綜合目標考核 有按崗位、工作量、服務質(zhì)量和工作績效取酬的考核項目的情況；查看是否有違反《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》規(guī)定的行為；從績效獎金分配清單中查看是否體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，并向臨床一線崗位、高風險高強度崗位、關(guān)鍵崗位傾斜的情況。 務、方便患者就醫(yī)相適應的績效考評和分配政策； 文檔資料： 。 檢查方法： 。 2 名醫(yī)務人員，了解醫(yī)院 績效獎金分配 的實際情況。 度。 3 個月的醫(yī)院績效獎金分配清單（給派遣勞動者發(fā)放工資獎金的銀行回單原件）。了解醫(yī)院是否有專門部門負責被派遣勞動者招聘啟事的發(fā)布、資格審查、錄用、考核等情況；是否為派遣勞動者辦理相應的社會保險證明材料（社保部門提供的已保險證明）。 保障政策，切實保護工作人員合法權(quán)益。 處理情況。 法權(quán)益及相關(guān)政策落實情況； 文檔資料： 工作人員福利待遇合法權(quán)益及相關(guān)政策落實的 工作記錄、 工作總結(jié)及實例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 工作人員其他合法權(quán)益得到落實的 工作記錄、工作總結(jié)及實例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 “患者為中心”； 文檔資料： 。 、患者健康教育等工作記錄。 、便民措施的設備設施。 院長定期召開聯(lián)席會議的會議記錄、紀要。 檢查方法： 。 29 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 為中心，建立科學的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?。 檢查方法： 。 量和患者安全教育。 檢查方法： 。 組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度。 ，以及本屆職代會工作記錄、工作總結(jié)。 ，了解 民主管理和院務公開工作的開展情況。 、工作制度、 工作流程、工作記錄、工作總結(jié)。 章制度和崗位職責，并能及時修訂完善； 文檔資料： （包括規(guī)章制度制定、修訂的相關(guān)規(guī)定）和崗位職責。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 。 、工作總結(jié)和實 例。 管理、臨床科室、醫(yī)技科室、后勤安保人員各 1 人，了解醫(yī)院 鼓勵職工為醫(yī)院發(fā)展獻言獻策的情況。 任制和離任審計制，由衛(wèi)生計生行政部門或職代會定期對其進行考核； 文檔資料： 院長任期目標責任制和離任審計制度。 職代會對院長任期目標責任制考核的相關(guān)資料。 30 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。 、工作總結(jié)和 實例。 發(fā)展規(guī)劃或計劃情況； 文檔資料： 、工作記錄和工作總結(jié)。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。獎懲措施落實到位，有記錄； 文檔資料： 領導、科主任管理責任制及獎懲的相關(guān)制度。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 。 ，了解醫(yī)院數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)對接情況和信息化建設的實際水平。 費用核查 情況。 。 ，將參加新農(nóng)合患者身份類別列為“新農(nóng)合”相關(guān)標識的情況。 、準確性和及時性。 規(guī)劃制訂與落實情況（政策、資金、人員、設備等支持情況）；科室基礎條件； 文檔資料： 醫(yī)院臨床重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作記錄和工作總結(jié)，以及相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 2 個臨床重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃的落實情況。 ，包括且不限于臨床重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃、重點?？魄鍐?，以及相關(guān)規(guī)定 、資金、人員、設備等相關(guān)資料。 31 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力。 （順位前 10位）。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、投訴和糾紛的相關(guān)資料。 、新項目開展情況； 文檔資料： 、新項目的相關(guān)規(guī)章制度。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、部（?。┘壙萍吉剟?(一、二等 )證書。 。 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料 。 文檔資料： 醫(yī)院已獲得國家臨床重點?？平ㄔO項目的清單，以及資金、使用、預算執(zhí)行的工作記錄和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 臨床重點專科建設項目數(shù)量，酌情抽查 12 個建設項目資金到位、使用、預算執(zhí)行的情況。 點； 文檔資料： 醫(yī)院院長辦公會議紀要。 ，了解其對醫(yī)院建設與發(fā)展難點，以及相關(guān)對策的見解。 檢查方法： 。 32 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 與發(fā)展的亮點和新舉措。 檢查方法： 。 路和舉措。 檢查方法： 。 預約診療服務。 、工作總結(jié)和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 ： （ 1）醫(yī)院門診預約診療信息公開的情況。 （ 3）隨機抽查 2 名患者掛號條的預約診療標識。 2 名掛號室工作人員，了解其預約掛號流程的知曉情況