【正文】 前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。(2)預(yù)查報告應(yīng)分四組報告預(yù)查結(jié)果：①質(zhì)量管理情況及醫(yī)療質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進行評價，又要根據(jù)科室匯報和預(yù)查報告進行綜合評價。(2)被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進計劃的制訂和執(zhí)行。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等項目外，應(yīng)按五項查房內(nèi)容達到規(guī)范化。二、程序，具體程序是：(1)院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場評分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表即附表2)。有條件的醫(yī)院，院長可聘請老專家、教授為查房技術(shù)顧問，也可參加評分。，提出質(zhì)量改進計劃的指令性意見。(處)室作為硬任務(wù)和必做的工作。，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負責(zé)。二、醫(yī)療安全教育。：(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險意識；(2)增強醫(yī)療安全責(zé)任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動性。：(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。四、重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。六、不安全因素檢查消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。每有這種情況均應(yīng)進行醫(yī)療安全防范的特別部署。一、醫(yī)院院級醫(yī)療安全目標責(zé)任制、自我約束的責(zé)任目標；也可以作為向上級衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)部門和社會承諾的責(zé)任目標；還可以作為醫(yī)院質(zhì)量體系認證的項目之一。二、科室醫(yī)療安全目標責(zé)任制，必須以醫(yī)療安全檢查制度為基礎(chǔ)，并且建立健全與目標責(zé)任制配套的醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療不安全事件核查報告制度，以及科室醫(yī)療安全目標達標考核制度。(2)醫(yī)療安全檢查采取科室自查與有關(guān)職能科室重點檢查相結(jié)合的方法。(3)科室醫(yī)療安全自查的主要內(nèi)容和要求：①回顧檢查過去一年來發(fā)生醫(yī)療安全事件(含事故、差錯、重要醫(yī)療意外、重大醫(yī)療合并癥及醫(yī)療糾紛)的情況，逐件分析每例事件的發(fā)生原因和經(jīng)驗教訓(xùn)，并填寫《醫(yī)療安全事件回顧檢查表》，報送有關(guān)職能部門復(fù)核。臨床科主要是三級查房制度、危急重癥病人搶救制度、疑難病人會診和病案討論制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)麻醉管理制度、醫(yī)護措施查對制度以及醫(yī)務(wù)人員院外兼職手術(shù)等有關(guān)規(guī)章制度等，醫(yī)技科室應(yīng)各自明確重點檢查的具體制度。、不嚴格執(zhí)行和違反規(guī)章制度的情況。、過時的制度。、指導(dǎo)和監(jiān)督。d.“三基”考核情況。 (4)各有關(guān)職能科室要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自查結(jié)果進行重點檢查，凡未認真檢查或檢查報告不實、虛報者，應(yīng)報請院長責(zé)令該科室重新復(fù)查或補查。(6)以科室為單位，根據(jù)醫(yī)療安全檢查結(jié)果分別制訂“醫(yī)療安全保證措施”，首先要確定本科室本年度醫(yī)療安全工作重點及薄弱環(huán)節(jié)，然后針對重點問題和薄弱環(huán)節(jié)提出醫(yī)療安全措施要點。(2)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室日常醫(yī)療缺陷自查、自控、自糾及“醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件月報”是醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理相結(jié)合的配套制度。(4)醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件要根據(jù)全院統(tǒng)一制訂的“醫(yī)療缺陷判斷標準”和部頒“醫(yī)療事故標準”判定。(5)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自檢、自報的醫(yī)療缺陷應(yīng)按不同情節(jié)區(qū)別對待：①自檢、自糾未引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療缺陷不追究責(zé)任、不扣發(fā)獎金，并應(yīng)對其自糾表現(xiàn)予以鼓勵或獎勵。③非本科檢出或被舉報的醫(yī)療缺陷，不論是否引發(fā)醫(yī)療糾紛，都應(yīng)區(qū)別情節(jié)輕重予以處理?？剖冶仨毤皶r檢查，并在當月的“月報”中填報。(8)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室在一個月內(nèi)確無任何醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件，就不必填報“月報”表，只作口頭說明后，由醫(yī)療安全管理人員予以登記即可。(2)年度“醫(yī)療安全系數(shù)”按計算方法如下：科室(年度)醫(yī)療安全系數(shù)=科室(年度)醫(yī)療安全管理缺陷度數(shù)附表1：醫(yī)療安全保證目標任務(wù)書醫(yī)院名稱 上年度醫(yī)療不安全事件發(fā)生頻率住院病人數(shù)/年門診人次數(shù)/年一級責(zé)任事故二級責(zé)任事故三級責(zé)任事故一級技術(shù)事故二級技術(shù)事故三級技術(shù)事故醫(yī)療差錯醫(yī)源性醫(yī)療糾紛件件件/萬/萬/萬/萬/萬醫(yī)療安全系數(shù)與目標值醫(yī)療安全本底系數(shù)預(yù)測值醫(yī)療安全保證目標(系數(shù)值)醫(yī)療安全防范重點重點科室/專業(yè)名稱重點技術(shù)項目名稱重點病種名稱重點崗位數(shù)重點人數(shù)醫(yī)療安全保證措施醫(yī)療安全保證措施教育課題/課程方式普及率醫(yī)療安全措施附表2： 科室醫(yī)療安全目標責(zé)任書科室名稱科主任及各專業(yè)主任、護士長簽字科主任護士長專業(yè)主任(組長)年 月科室醫(yī)療安全風(fēng)險系數(shù)醫(yī)療安全管理(技術(shù))缺陷度數(shù)醫(yī)療安全系數(shù)測定醫(yī)療安全系數(shù)目標值科室醫(yī)療安全保證主要措施一、本科室本年度醫(yī)療安全工作重點及薄弱環(huán)節(jié)如下：二、針對以上重點問題和薄弱環(huán)節(jié)采取的主要措施如下：科室醫(yī)療安全責(zé)任制度一、本科室實行科主任及科內(nèi)務(wù)專業(yè)負責(zé)人醫(yī)療安全負責(zé)制：，全面負責(zé)本科室的醫(yī)療安全管理工作。、發(fā)動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標。、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術(shù)方面存在的主要問題扣薄弱環(huán)節(jié)并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全保證措施。，實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。二、本科室實行行之有效的衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療安全逐級負責(zé)制：，提高技術(shù)水平，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。，一方面要對自己負責(zé)指導(dǎo)和管理的初級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全進行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、把關(guān)，及時處理下級衛(wèi)生技術(shù)人員提出的與醫(yī)療安全有關(guān)的疑難問題和技術(shù)措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療安全負責(zé)，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，努力提高臨床科學(xué)思維水平。當遇到對醫(yī)療安全無確實把握的情況時，應(yīng)及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員提出，或申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療安全。住院病案管理制度一、所有住院患者必須建立住院病案。三、住院病案要符合下列格式：住院病案 科 住院病案號：姓名： 工作單位： 郵政編碼：性別： 家庭住址： 郵政編碼：出生： 年 月 日(年齡： 歲)籍貫： 省 市/縣婚姻狀況： 供史者： 可靠程度：職別： 入院日期： 年 月 日 時 分主訴：現(xiàn)病史：病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫的一般要求（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順 、標點正確、書面整潔。病歷不得涂改、補填、剪貼。、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。藥 物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。，書寫時一律采用國際符號。、住院號和頁碼。，要突出中醫(yī)特色。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù) 診時參考。年齡要寫實足年齡，不準只寫“成”字。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和 初步診斷，記錄力求詳盡。三、急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：，記錄時詳至?xí)r、分。，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。 ，最遲須在患者入院后24小 時內(nèi)完成。須行 緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。，應(yīng)在住院醫(yī) 師指導(dǎo)下進行。修改住院病 歷應(yīng)用紅墨水。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌， 但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與 本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄 的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。八、病歷中其他記錄的書寫要求，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師 完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危患 者觀察病情變化的注意事項。病程記 錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般患者每1～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿?情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、 詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。階段小結(jié)由 經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載 搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。贈語； 如果我們做與不做都會有人笑，如果做不好與做得好還會有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。不要做金錢、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會做“金錢、權(quán)利”的主人。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然