【正文】 參考。什么時候離光明最近？那就是你覺得黑暗太黑的時候。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見，你的意見是我進步的動力。凡 做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點 、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時 抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn) 院記錄。，接班醫(yī)師寫出接班記錄。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi) 對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反 應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。七、表格式病歷的書寫要求與格式。 ，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之 后。，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與 治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修 醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。，一般應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。 五、入院記錄書寫要求。修改后，修改者用紅墨水簽名。，做必要的修改和補充。接收大批患者或傷員時，住 院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、 工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢 查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 ，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤 搶救為前提。、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命特征。 ，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師 簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。，時隔3個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可 隨時進行全面檢查并記錄。 二、門診病歷書寫要求，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由 掛號室填寫。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填 寫姓名、性別、住院號及日期。:?！昂喕挚偙怼钡囊?guī)定書寫。，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。醫(yī)生 應(yīng)簽全名。如有藥物過敏，須用紅筆標明。二、住院病案必須填寫清楚、真實。(包括正高和副高)是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵職務(wù)，應(yīng)成為保證本專業(yè)醫(yī)療安全的學術(shù)帶頭人和管理負責人，對本職業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療安全全面負責，及時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術(shù)人員提出的有關(guān)醫(yī)療安全的疑難問題。在本崗位和本職業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術(shù)問題、疑難問題，以及存在醫(yī)療安全隱患的技術(shù)措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員請示，不得擅自處理。，負責處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。，制訂和實施各級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療安全責任制，并進行醫(yī)療安全責任考核。，包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術(shù)教育，以及與醫(yī)療安全有關(guān)的法律教育。，確認本科室的醫(yī)療安全風險系數(shù)、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術(shù)的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療安全系數(shù)及其目標值。(1)每年年終要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室“醫(yī)療安全系數(shù)”的實際測定結(jié)果及醫(yī)療安全責任制執(zhí)行情況進行考核。(9)院級管理部門在日常檢查和年終考核中，要對醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的“月報”進行審核，凡發(fā)現(xiàn)漏報、隱瞞者，要按照“醫(yī)療安全目標責任制”有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。(7)凡已形成了醫(yī)療不安全事件的醫(yī)療缺陷(含醫(yī)療事故、嚴重醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛)，科室均需填報事件發(fā)生經(jīng)過和初步分析意見。(6)凡由患者或患者家屬向醫(yī)院反映或舉報的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不安全事件，按待人員應(yīng)立即通知科室。②逐級檢控末引發(fā)醫(yī)療糾紛和形成事故的醫(yī)療缺陷，不追究責任，不扣發(fā)獎金。其分度、定性、分類如附圖(醫(yī)療缺陷判斷分類)。(3)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室應(yīng)建立常規(guī)醫(yī)療缺陷檢控程序(包括初級、中級、高級三級衛(wèi)生技術(shù)人員的自我檢控和逐級檢控)，每周通過查房、病案討論和晨會或周會，進行醫(yī)療缺陷查詢、匯報、登記，作為填寫《科室醫(yī)療缺陷及醫(yī)療不安全事件月報表)的原始資料。(詳見附表2)(1)本制度適用范圍：臨床醫(yī)療科室(含護理專業(yè))、麻醉科、手術(shù)室、ICU、CCU、高壓氧艙、中心供應(yīng)室、門診室、急診室、醫(yī)療技術(shù)科室(以下統(tǒng)稱醫(yī)療業(yè)務(wù)科室)。(5)科室醫(yī)療安全檢查結(jié)果作為考核醫(yī)療安全目標達標程度的依據(jù)和制訂新年度醫(yī)療安全目的依據(jù)。④檢查重點安全管理對象：有無多次反復(fù)發(fā)生醫(yī)療不安全事件或不安全苗頭的重點人、重點病人和重點醫(yī)療技術(shù)項目，是否分別采取了有效的管理措施和對策。③檢查各個工作崗位的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，檢查要求：。制度檢查的要求：。②檢查主要規(guī)章制度的執(zhí)行情況。首先由各科室普遍進行自查，再由各有關(guān)職能科室分工或聯(lián)合進行重點檢查。(1)為加強醫(yī)療安全管理，健全醫(yī)療安全目標責任制，落實醫(yī)療安全防范措施，每年以科室為單位進行一次醫(yī)療安全大檢查?！搬t(yī)療安全保證目標任務(wù)書”內(nèi)容、格式附表1。醫(yī)療安全目標責任制醫(yī)院醫(yī)療安全目標責任制應(yīng)包括院、科兩級目標責任制。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實行一對一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調(diào)重點病人醫(yī)療管理。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進行安全把關(guān)的制度。，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術(shù)教育之中。：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認識。目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。附表1：院長質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分數(shù)第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分數(shù)和預(yù)科防室報匯告報科室匯報摘要預(yù)查報告摘要綜合評價院長結(jié)論和指令早項評價綜合分數(shù)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評價科研質(zhì)量評價護理質(zhì)量評價總務(wù)質(zhì)量評價門、急診醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)德醫(yī)風評價醫(yī)療指標評價綜合效益評價院內(nèi)感染控制評價教學質(zhì)量評價質(zhì)量管理系數(shù)評定結(jié)論要點：質(zhì)量改進計劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標對策要求循環(huán)管理要求附表2：病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容與評價單人評分平均分病例病例書寫與病例分析好中差提問與答辯好中差診治計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差護理計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點有無檢控點缺陷登記嚴格、不嚴、虛醫(yī)療安全防范制度一、建立醫(yī)療安全目標責任制。三、院長質(zhì)量查房的預(yù)查準備工作(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。(1)合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)量管理機構(gòu)提出初步意見，征得各職能部門及本科室同意，最后由院長決定)；(2)統(tǒng)計員計算評價分數(shù)。(1)質(zhì)量管理機構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管理情況的預(yù)查報告；(2)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項目報告；(3)護理部預(yù)查項目報告；(4)后勤、財務(wù)有關(guān)情況預(yù)查報告；(5)政工、人保部門有關(guān)情況的預(yù)查報告。、護土長匯報工作。最少四人參加評分(院長、科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護理部主任)。(3)記錄單格式如附表1。(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。(1)院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從四個方面提出制訂科室和部門質(zhì)量改進計劃的指令：①質(zhì)量改進課題；②質(zhì)量改進目標；③針對質(zhì)量課題的對策和措施；④繼續(xù)進行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。④醫(yī)療指標及綜合效益預(yù)查結(jié)果。②后勤服務(wù)質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。④對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進計劃要點及計劃完成情況。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù))。⑥院內(nèi)感染控制情況(以病案有關(guān)記錄為依據(jù))。④合理用藥和臨床藥學質(zhì)量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學監(jiān)測報告為依據(jù))。②三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。(1)設(shè)立感染管理職能機構(gòu)；(2)執(zhí)行監(jiān)督評價報告制度；(3)抓好重點部門科室和重點人群、重點環(huán)節(jié)的感染管理；(4)保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；(5)漏報率不超過20%等。(1)充實急診科技術(shù)力量；(2)執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；(3)完善急診科設(shè)備；(4)制定和實施應(yīng)急救護方案；(5)堅持晝夜急診運行；(6)加強急救醫(yī)學技術(shù)培訓(xùn)；(7)發(fā)揮院前急救作用等。(1)健全護理組織管理指揮系統(tǒng)；(2)樹立高尚