【正文】 門 (急 )診病歷和住院病歷中的入 院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 c． 病歷封存后，由醫(yī)務處指定專職人員保管。 a．完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與醫(yī)療記錄 一致，如患者死亡時間、病情 變化時間、疾病診斷，以及患者治療護理中的一切原始資料。 c．特殊情況時需要由醫(yī)務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與患者或家屬。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理總值班。 c．司法訴訟。 3） 醫(yī)療糾紛或事故處理途徑 a． 院內調解。 2） 當發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應 (在 )積極參與搶救與護理。 9） 重大投訴的處理：對于由于護理質量問題所造成的醫(yī)療護理糾紛、違反醫(yī)院規(guī)定所造成的投訴、患者直接或同時向媒體反映的投訴、由上級部門直接下轉的投訴，一經收到，應立即上報主管精神文明工作院領導，并同時通知服務部。 7） 護理部每月在全院護士長會上總結、分析，并制定相應措施。科內應認真分析事發(fā)原因，總結經驗，吸取教訓，提出整改措施。 4） 護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經過及整改措施。 2） 護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀 點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。指導小組每周 1～2 次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施 。 b．申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和醫(yī)院壓瘡防治指導小組成員到臨床科室核實，批準后登記在冊。 9） 難免壓瘡，實行三級報告制度。 7） 患者轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續(xù)填寫。如科室隱瞞不報，一經發(fā)現按護理質量管理相關規(guī)定處理。 4） 對院內或院外發(fā)生的 壓瘡，均要及時在“住院患者皮膚壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。 )， 需于 72h內填寫壓瘡報告表上報護理部。 )，須報告臨床科室護士長、科護士長，并在 24h 內口頭報告護理部及造口師；其他院外帶入 壓瘡(Ⅰ 。 （ 二 ） 壓瘡報告處理制度 1） 各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。 5．建立申報制度 入 院時已發(fā)生壓瘡或估計壓瘡難以避免時，填寫“壓瘡發(fā)生”報告表或“難免壓瘡”申報表。 3．發(fā)現有皮膚壓紅等壓瘡先兆及時處理 翻身后受壓部位用賽膚潤按摩受壓部位。不能進食的患者，就考慮由靜脈補充。同 時應補給足夠的礦物質和維生素，尤其是維生素 C。 4） 促進局部血液循環(huán)：①對長期臥床患者，每日進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經常檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。 2） 避免摩擦力和剪切力的作用。②保護骨 隆突出和支持身體空隙處。每班切實落 實防范措施，并對皮膚情況嚴格交接 班。 十四、壓瘡預防報告處理制度 （ 一 ） 壓瘡預防制度 1．對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進行評分 見《壓瘡危險因素評分表》。 5） 護士長要組織本科室護理人員分析討論，對跌倒患者再次進行評估，必要時組織護理 查 房或請護理會診。對于不需要做特殊處理的患者，根據情況繼續(xù)觀察；對嚴重損傷患者，需嚴密觀察，積極治療，同時做好患者和家屬的安撫工作。 2） 護士在護理記錄單上詳細記錄患者跌倒情況，包括發(fā)生時間、地點、原因、傷情 及 病情評估，處理經過及結果等。 8） 適當使用床旁護欄，必要時使用約束帶或專人看護。 6） 患者“呼叫器”響時，盡快作出回應。 4） 扶 抱 患者前，先評估及選用安全扶抱法。 2） 安排高危的患者鄰近護士站，以方便觀察。廁所浴室的開關在近房間的門口。 d．廁所或浴室裝有手柄，并定期檢查扶手的穩(wěn) 固 性。選用合適高度的床及椅，如有缺損，需盡快維修。選用較重及重心較低的家具，減少翻倒或翻側機會。廁所、走廊轉角有足夠的照明設備。醫(yī)療儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上，絆倒患者。椅子、床、床頭柜、物品按規(guī)定放置，不要妨礙通道。破損或不平的地面需要立即修補。定時擦拭地面，定時檢查床邊、洗手盆、廁所及浴室地面保持干爽。將患者列入交接班重點，班班交接。 3） 對跌倒風險評估總分不低于 45 分者，佩戴手腕帶進行識別，在患者床頭張貼“預防跌倒”或“高危跌倒”等提示?？偡植桓哂?24 分或住院期間未發(fā)生跌倒事件者，暫不需持續(xù)評估；其他 患 者視具體情況進行評估，發(fā)生跌倒事件時，應重新評估并記錄。跌倒風險使用《 Morse跌倒風險評估量表》進行風險評估。 6）手術開始后，未經巡回護士允許，任何人不得將手術中需要清點的任何物品帶進或帶出手術間，如有特殊需要巡回護士要做好登記。術中增添物品或改變原有物品形狀要做好記錄。 4）手術物品清點、唱對、核查過程中要保持安靜。 2）手術物品清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，所有手術開始前，關閉體腔、臟器或手術切口前后，手術結束后都要進行手術物品清點工作。 7） 醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 5） 住院患者的《手術安全核查表》應歸 入 病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存 1 年。 Ⅳ ． 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下 一步操作，不得提前填寫表格。 Ⅲ ． 患者離開手術室前：三方共同核查患者身份 (姓名、性別、年齡 )、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 Ⅱ ． 手術開始前：三方共同核查患者身份 (姓名、性別、年齡 )、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。 d．實施手術安全核查的內容及流程。 b． 手術患者均應佩戴有患者身份識別的 信息以便核查。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（ 2020 年版）的要求，建立手術安全核查制度。 接患者時，病房責任護士與手術室接手術患者的護士共同按手術通知單和“手術患者準備單”上的內容逐項核對科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術部位標識及各項術前準備等完成情況，確認無誤后雙方在“手術患者準備 單”上簽名，并將患者安全送到手術間。手術醫(yī)生對手術患者進行手術部位標識。 5）護理部經常聽取臨床科室護長的匯報，全面掌握全院高?；颊咔闆r，有重點的巡視高?；颊?，參加或組織指揮全員重大搶救、各種臨床護理討論、會診等，及時解決護理工作中各種特殊和重大問題。 3）各班做好高?；颊叩慕唤?，保證患者護理治療安全，并在晨會交班上匯報患者的新情況。 十、高危患者管理制度 1）高?；颊甙ǎ阂患壸o理、危重、手術（ 產）后 24h、神志不清、特殊檢查后的患者、新生兒、老年患者、高危壓瘡患者、有自殺傾向及醫(yī)療糾紛可能者。 4）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。 g．必要時，溶血反應發(fā)生后 5～ 7h測血清膽紅素含量。 e． 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取學袋中血液做細菌學檢驗。 c．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。 b．核對受血者及供血者 ABO 血型、 Rh（ D）血型。 2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄 。 10）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一次。 9）對大量輸血：應 輸新鮮血。 7）預防細菌污染血液反應：要求采血、配血、輸血各過程均應嚴格無菌操作技術，嚴格遵守規(guī)定的程序。不使用過期血。嚴格遵守操作規(guī)程。不選用有過敏體質的供血者，要求供血者在供血前 4h禁食。對白細胞及血小板凝集素陽性的患者應輸入無白細胞及血小板的紅細胞懸液。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只 能用靜脈注射 生理鹽水。 九、輸血反應預防報告處理制度 （一）輸血反應預防制度 1）取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。 5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報護理部，感染管理科，醫(yī)務部，并做好護理記錄及交班工作。如不能及時送檢，殘液要用 75%乙醇棉球封閉孔道后，放