【文章內(nèi)容簡介】 亡討論外，還應(yīng)待病理報(bào)告后再正式討論；，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時(shí)要報(bào)請?jiān)横t(yī)務(wù)科派員參加；，經(jīng)主治醫(yī)師審改后記錄進(jìn)病歷；，以備上報(bào)查閱。五、臨床病理討論；，挑選的病例通常是已死亡的病例；，也可以是院外的，可以一科舉行，但通常是多科聯(lián)合舉行；，則由科主任主持，經(jīng)管主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷和治療等方面的問題，并提出分析意見，通過討論，由病理科宣講病理診斷結(jié)果； ，作為全院性業(yè)務(wù)考核性質(zhì)的臨床病理討論則由業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科主持，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)籌找病例，整理材料分發(fā)各臨床科室，各科主診醫(yī)師通過在其所屬范圍內(nèi)的討論后確定對病例的分析意見；，討論結(jié)尾也由病理科宣講病理診斷結(jié)果。病歷書寫制度一、病歷書寫的重要意義病歷書寫對診療質(zhì)量具有重要意義。主要表現(xiàn)在：，因此它是保證正確診斷和制定合理的治療以及預(yù)防措施的重要依據(jù)；；，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容；。二、病歷書寫的基本要求要使每一位臨床醫(yī)師懂得并掌握病歷書寫的以下要求：、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清楚，病歷中的各項(xiàng)記錄都要客觀如實(shí)地反映病情和診治經(jīng)過；，要使用醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語，語句力求通順、精練、準(zhǔn)確，字跡要規(guī)范工整、清楚，不得隨意涂改、刪節(jié)、顛倒，標(biāo)點(diǎn)符號要正確，簡化字要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的漢字簡化方案書寫，不得隨意自造簡化字；，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有住院醫(yī)師審核修改，對修改較多的病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師要重抄，醫(yī)師簽名必須全名；、各次病程記錄都要注明住院號、記錄日期，急危重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)用正楷簽名或蓋規(guī)定的印章，并應(yīng)清楚易認(rèn)。凡修改和補(bǔ)充之處，必須蓋章；，有概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，無重要遺漏或差錯，可作為初步診斷的依據(jù)。三、門診病歷的規(guī)范要求門診初診病歷要達(dá)到以下規(guī)范要求：，重點(diǎn)突出，要注明科別、就診日期或時(shí)間，具體內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址，這應(yīng)由住院處填寫；門診醫(yī)師要填寫主訴，現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷，治療和處理意見（如入院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察、回家休息治療，若需復(fù)診者應(yīng)注明提請復(fù)診醫(yī)師注意的事項(xiàng)）；，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫(yī)師在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字；，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷；，門診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要；，一般都要與初診病人相同，并應(yīng)寫明“初診”字樣；，除簡要病史和重要癥狀體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)和診斷、救治措施等，對門診搶救無效死亡的病人，要記錄搶救過程，死亡時(shí)間和死亡診斷；。四、住院病歷的規(guī)范要求住院病人的病歷包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等，在實(shí)際工作中可根據(jù)實(shí)際情況作適當(dāng)增刪。，完整的住院病歷要包括一般項(xiàng)目（病人姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度），病史(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史)，體格檢查，其他檢查結(jié)果（實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷儀器檢查）；，內(nèi)容與住院病歷相同，重點(diǎn)更突出，內(nèi)容更簡要，內(nèi)容不必逐項(xiàng)列標(biāo)題，最后寫初步診斷，它是在住院病歷書寫質(zhì)量合格后方可書寫；，記敘病人住院期間病情全過程，要及時(shí)、確切、詳盡，要重點(diǎn)突出，有分析綜合，有判斷預(yù)見，有計(jì)劃總結(jié)，重點(diǎn)記錄病人自覺癥狀、情緒變化，飲食睡眠情況，病情變化（包括有無新癥狀新體征出現(xiàn)、有無并發(fā)癥或副反應(yīng)），特殊檢查結(jié)果，診療操作情況和效果，重要醫(yī)囑更改及其原因，病情分析和診療計(jì)劃，會診意見，家屬或有關(guān)人員反應(yīng)、希望和意見，診斷修改及其依據(jù)等。凡一般病人2～3天記錄一次，危重病人隨時(shí)記錄，慢性病人每周至少記錄一次，如果住院時(shí)間較長的病人或住院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師）交接班時(shí)應(yīng)作出階段小結(jié)；；；，內(nèi)容包括入院出院日期、入院時(shí)情況、治療經(jīng)過、出院時(shí)情況、出院診斷、出院后注意事項(xiàng)等；，內(nèi)容包括病歷摘要、住院情況、病情轉(zhuǎn)危過程、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、最后論斷等。晨會與值班管理制度一、晨會制度。，是病房每天的例會，在早晨上班后就召開，由科主任或主任醫(yī)師主持，病房全體人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師）都應(yīng)參加。，新病人、危重病人、手術(shù)病人或特殊檢查病人的病情變化，對需要立即決定的問題當(dāng)場解決。，每周規(guī)定一次，晨會提前15～30分鐘舉行，以全科人員集中的形式舉行，時(shí)間一般不超過15分鐘。二、值班制度。，了解危重病人情況，并做好床前交接。、急會診、急診手術(shù)等，不得無故離崗，護(hù)理人員呼邀時(shí)應(yīng)立即前往視診，如有工作上的急事需暫離片刻，也應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。，必須及時(shí)請示上級醫(yī)師。，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班。、醫(yī)技人員都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。隨訪管理制度一、隨訪目的隨訪是對住院病人出院后其診療效果信息的反饋。它對于觀察病人的遠(yuǎn)期療效和轉(zhuǎn)歸，尤其是癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕病以及多種外科手術(shù)后病人的療效觀察、復(fù)發(fā)情況的研究分析和預(yù)防措施具有重要意義，也對于一些老年病人、殘疾人和行動不便的人通過隨訪給他們及時(shí)復(fù)查提供良好的服務(wù)。二、隨訪的方式隨訪的方式有多種：家庭訪問、通訊聯(lián)系、定期預(yù)約門診，必要時(shí)再次入院。三、隨訪工作管理隨訪工作要確定專人專管，做好記錄、登記檔案工作。重點(diǎn)病人診療管理制度一、重點(diǎn)病人的范圍，主要指心、肺、腦、腎、肝等人體生命器官出現(xiàn)功能衰竭者，其中最常見的為心功能衰竭、呼吸衰竭，也可見于多器官功能不全綜合征以及各種休克(最常見的為創(chuàng)傷性失血性休克、心源性休克、過敏性休克）、昏迷（腦性和代謝性昏迷等）；，尤其是心腦手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、移植手術(shù)后病人；，其高危險(xiǎn)程度比較明顯；，是需要進(jìn)行特別照料的人群；，尤其是成批交通事故或工傷事故的外傷病人，或成批中毒病人，對社會影響較大；；。二、“四三”管理責(zé)任制度、急診、病房負(fù)責(zé)制(1)對急診病人和危重病人，門診要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；(2)急診要24小時(shí)應(yīng)診，作好一切搶救的準(zhǔn)備；(3)病房要做門急診的后盾，及時(shí)全力支持醫(yī)務(wù)人員的搶救并收治必須住院的病人。（包括進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各負(fù)其責(zé)，各在其位，加強(qiáng)請示報(bào)告和督促檢查制度；、醫(yī)技、行政工勤人員負(fù)責(zé)制重點(diǎn)病人診療不只是醫(yī)師護(hù)士之事，要靠各醫(yī)技部門的支持配合，要靠行政后勤部門的服務(wù)，任何環(huán)節(jié)的失誤都會招致不良后果；（業(yè)務(wù)院長）、醫(yī)務(wù)科、臨床科室負(fù)責(zé)制(1)各臨床科室要高度重視重點(diǎn)病人的診療工作，并及時(shí)請示報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科能經(jīng)常深入病房、門急診了解情況，參加討論，征求意見，進(jìn)行協(xié)調(diào)； (3)院領(lǐng)導(dǎo)能重點(diǎn)掌握全院重點(diǎn)病人診療情況，重點(diǎn)巡視重點(diǎn)病人，參加甚至組織指揮全院性的重點(diǎn)搶救、病例討論會或大會診，解決管理中的重點(diǎn)問題。三、重點(diǎn)病人日報(bào)制度醫(yī)院要制定本院重點(diǎn)病人的管理標(biāo)準(zhǔn)，建立日報(bào)制度，病房和門急診要填寫重點(diǎn)病人情況表，對病重通知或病危通知的病人情況要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，使全院上下對本院重點(diǎn)病人診療情況清楚明了并管理有力。四、危重病人搶救管理制度，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障落實(shí)；，上報(bào)院醫(yī)務(wù)科，并通知病人家屬；，做好交接班；；、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施；；；，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。五、院總值班夜間巡視制度凡夜間院總值班者必須了解和巡視重點(diǎn)病人的主要情況，主動幫助科室解決搶救工作中的矛盾和困難，進(jìn)行必要的組織協(xié)調(diào)，做好巡視情況登記并向有關(guān)部門進(jìn)行通報(bào)。六、建立重癥監(jiān)護(hù)病房根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和?？瓢l(fā)展的需要建立冠心病監(jiān)護(hù)病房、心肺監(jiān)護(hù)病房、心胸外科監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房、新生兒監(jiān)護(hù)病房等。醫(yī)院質(zhì)量保證制度一、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)(1)主要是以建立病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；(2)建立以質(zhì)量為核心的有效質(zhì)量保證體系的目標(biāo)；(3)以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的質(zhì)量目標(biāo)等。(1)建立質(zhì)量管理體系的組織措施；(2)制定醫(yī)療質(zhì)量保證實(shí)施計(jì)劃；(3)協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；(4)質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)措施；(5)質(zhì)量評價(jià)和信息管理措施等。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證(1)堅(jiān)持嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密原則，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計(jì)劃；(2)臨床醫(yī)護(hù)之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；(3)診斷做到正確、及時(shí)、全面。治療力爭有效、合理、徹底。(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強(qiáng)病案管理；(2)實(shí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制或12小時(shí)留院制；(3)堅(jiān)持三級醫(yī)師查房制度、病案討論、會診制度；(4)定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)，與獎懲掛鉤。三、護(hù)理質(zhì)量保證(1)樹立良好的護(hù)士形象；(2)全面落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理；(3)落實(shí)整體護(hù)理模式病房達(dá)標(biāo)指標(biāo)。(1)健全護(hù)理組織管理指揮系統(tǒng)；(2)樹立高尚護(hù)理信念；(3)嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理操作規(guī)程；(4)規(guī)范病區(qū)管理；(5)監(jiān)督執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和“三查七對”，定期考核護(hù)理操作技術(shù)，合格率達(dá)90％以上。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證(1)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍；(2)制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；(3)制定急救醫(yī)療指標(biāo)。(1)充實(shí)急診科技術(shù)力量；(2)執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；(3)完善急診科設(shè)備；(4)制定和實(shí)施應(yīng)急救護(hù)方案；(5)堅(jiān)持晝夜急診運(yùn)行；(6)加強(qiáng)急救醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)；(7)發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制(1)加強(qiáng)感染管理委員會組織建設(shè)；(2)落實(shí)規(guī)章制度，進(jìn)行院內(nèi)感染率監(jiān)測；(3)普及預(yù)防感染知識，有效控制感染發(fā)生。(1)設(shè)立感染管理職能機(jī)構(gòu)；(2)執(zhí)行監(jiān)督評價(jià)報(bào)告制度；(3)抓好重點(diǎn)部門科室和重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理；(4)保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；(5)漏報(bào)率不超過20%等。院長質(zhì)量查房制度一、內(nèi)容和方法(1)院長質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所