【文章內容簡介】 討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)。正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的,醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的`規(guī)范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等)。治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等)。歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整。(三)醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力。醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。手衛(wèi)生與自身防護落實。抗菌藥物合理使用。一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制。醫(yī)療廢物的管理。加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。術前、術中、及術后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神,完善科室標準化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經常性地進行質量管理教育,提高全員質量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報,分析原因,及時整改?？剖夜芾碇贫?一、醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、門診部、護理部、檢驗科、相關臨床科室、藥劑科、預防保健科、消毒供應室、手術室、設備科、后勤等科室負責人和抗感染藥物臨床應用專家組成，在院長及分管副院長的領導下開展工作。醫(yī)院感染管理委員會下設醫(yī)院感染管理科，臨床科室設立感染管理小組，形成醫(yī)院感染管理三級網絡。醫(yī)院感染管理委員會（常設機構）臨床科室感染管理小組二、醫(yī)院感染管理委員會職責依據相關政策、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度并組織設施。對醫(yī)院新建、改建、擴建應按照《綜合醫(yī)院建筑規(guī)范》規(guī)定，審定所建部門和臨床科室，尤其是一些重點科室與部門的建設是否符合衛(wèi)生學標準，提出審定意見。定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院感染管理上存在的難點、熱點問題，遇重大感染問題時應隨時召開會議，并作好詳細記錄，尤其對必須落實整改的重大事項，由感染管理委員會主任直接提交醫(yī)院領導集體研究討論認定。對醫(yī)院感染科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行質量進行考評。建立會議制度，至少每季度召開一次工作會議，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開醫(yī)院感染管理委員會會議。支持感染管理科關于預防、控制醫(yī)院內感染一切正確的決策與措施，包括考核、扣分等管理制度制定及實施。督促醫(yī)院感染科按季度、通報全院感染監(jiān)控情況，并作出季度、醫(yī)院感染情況的述評；檢驗科定期向全院公布醫(yī)院內感染病原微生物及其耐藥譜、藥敏譜。協(xié)調全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作，做到相互支持、相互協(xié)調。醫(yī)院感染管理委員會要關注醫(yī)院感染管理專業(yè)人員隊伍的穩(wěn)定，嚴格按照衛(wèi)生部文件精神，及時反饋、妥善解決專職人員的困難，在待遇、晉升問題上一視同仁。涉及全院性重大醫(yī)院感染管理事件，包括突發(fā)應急事件處理，除按規(guī)定上報、直報外，在院長授權下，醫(yī)院感染委員會主任可直接調動、指揮妥善處臵應對。三、醫(yī)院感染管理科職責根據國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經批準，具體組織實施、監(jiān)督和評價。負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現問題，制定控制措施，并督導實施。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。參與藥事委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。開展醫(yī)院感染的專題研究，協(xié)助臨床醫(yī)生及護士開展醫(yī)院感染的課題并提供相關資料。及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。四、醫(yī)院感染管理小組職責科室院感管理小組由科主任、護士長、兼職醫(yī)師、兼職護士組成，科主任為科室院感控制管理第一責任人。負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據科室醫(yī)院感染的`特點，制定管理制度，記錄在監(jiān)測本上，并組織實施。本科感染管理小組每季度應召開1次會議，檢查、匯總相關制度、規(guī)范，操作規(guī)程（無菌技術）及消毒隔離技術等的落實情況，并有會議記錄。要求監(jiān)控（兼職）醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，督促經治醫(yī)生積極采取臨床標本及時送細菌室進行病原學檢查，藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時之內填寫醫(yī)院感染個案登記表，報感染管理科。如發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄?？浦魅渭搬t(yī)療骨干應指導抗菌藥物的合理使用，并對抗菌藥物的使用進行監(jiān)測。監(jiān)控人員督促本科人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。兼職人員組織和參加有關醫(yī)院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。宣傳醫(yī)護人員自我防護知識，預防各種傳染病及銳器刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負責科內消毒隔離措施工作的組織落實。1兼職人員做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理，要有督檢記錄。1兼職護士對使用中的消毒液濃度、空氣培養(yǎng)按規(guī)定時間進行檢測，需做好記錄并保存報告單或反饋單。五、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離技術、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標準。發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。六、護理部醫(yī)院感染管理工作職責協(xié)助組織全院護理人員參加、預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，控制醫(yī)院感染工作。監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。監(jiān)督各科室無菌物品存放、消毒藥械管理。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據需要進行護士人力調配。完成醫(yī)院感染管理委員會或院領導交辦的其他與醫(yī)院感染相關工作。七、醫(yī)務科醫(yī)院感染管理工作職責協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員及進修、實習人員的醫(yī)院感染知識培訓。監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制度，重點強調抗菌藥物合理應用管理、提高病人微生物標本送檢率、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調組織相關科室、部門開展感染調查與控制工作；根據需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。完成醫(yī)院感染管理委員會或院領導交辦的其他與醫(yī)院感染相關工作?？剖夜芾碇贫?會議制度（1）負責組織每個季度的職業(yè)衛(wèi)生辦公會議，及時傳達上級指示、研究任務分配、匯報工作情況，專人負責會議記錄。（2）組織科室內部會議。由科主任主持，全科人員參加，每月一次，主要議程為傳達上級指示、布置工作、研究業(yè)務動態(tài)和匯報個人工作情況，指定專人做好會議記錄?？剖矣¤b使用及管理制度（1）職業(yè)衛(wèi)生管理科設職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務合同、職業(yè)病診斷鑒定等公章，專人保管，并按科室印鑒管理制度，由科主任授權使用。（2）公章原則上只作職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務合同和職業(yè)病診斷鑒定專用，不作行政公章使用。（3）各類公章用于職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務合同簽署、職業(yè)病診斷鑒定、職業(yè)衛(wèi)生管理業(yè)務等工作，具有相應的法律效力，不得用于與工作無關的活動。職業(yè)衛(wèi)生檔案室管理制度（1）健康監(jiān)護中心的廠企健康檢查資料、評價檢測中心的廠企評價和檢測資料、診斷辦公室的職業(yè)病診斷材料和診斷鑒定辦公室職業(yè)病診斷鑒定材料可在本部門存放一年，第二年六月前向職業(yè)衛(wèi)生檔案庫移交歸檔。（2）檔案材料進庫或調出必須進行登記和統(tǒng)計；（3）每年對庫房檔案數量、質量和保管情況進行檢查，發(fā)現問題報告分管領導并妥善處理。（4）除保管人員，無關人員不得隨意進入庫房；（5）庫房門窗必須堅固安全，箱柜鎖匙專人保管，保持庫房清潔整齊；（6）嚴禁在庫房內吸煙和存放易燃物品，注意放火、防潮、防高溫、防蟲、防光、防塵等；（7）職業(yè)衛(wèi)生檔案資料的借閱必須遵守：①凡查閱檔案資料一律填寫《檔案借閱登記本》，并填寫利用目的39。，②查閱檔案一律在檔案室內查，原則不外借；③查閱檔案時不得吸煙，桌面不得放水，不得撕毀、折疊、拆卸、涂改、污損和在檔案上作任何標記，否則追究責任；④查閱重要材料，需經主管檔案工作得領導批準；⑤各科人員查閱非本人職責范圍內得檔案資料需經本科室和職業(yè)衛(wèi)生管理科科長得同意；⑥非本單位人員查閱檔案，必須持單位介紹信，查閱人員必須與介紹信上的姓名相符，否則不得查閱；⑦查閱人員應嚴格遵守保密制度，按照批準范圍查閱，未經同意不得隨意翻閱其他檔案材料。科室管理制度5醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感