【正文】 ，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)生數(shù)字認(rèn)證簽字等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁顯示，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。特殊情況下由第一助手記錄時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在手術(shù)室分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁顯示，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。病程記錄顯示時(shí)，每頁楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名和唯一標(biāo)識(shí)號(hào)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)生簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前九項(xiàng)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。第四十一條　死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。第四十二條　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名。第四十三條　輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。第四十四條 體溫單為表格式，以護(hù)士錄入為主。第四十五條　護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！　　〉谒氖邨l 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第四十八條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。第五十條 對(duì)目前還不能電子化或必須留存紙質(zhì)文書的醫(yī)療信息資料（如植入材料條形碼，手術(shù)同意書、麻醉同意書等需要患者或家屬簽署意見的醫(yī)療資料等）應(yīng)當(dāng)采取措施（如掃描、照像）使之信息數(shù)據(jù)化后納入電子病歷保存。第五十二條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，紙質(zhì)版本中應(yīng)顯示修改痕跡并標(biāo)注修改信息。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。 　　第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 　　第五十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求執(zhí)行，包括：門（急）診電子病歷和住院電子病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。 　　第六十條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。必要時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷電子版，并如實(shí)呈現(xiàn)修改痕跡。第六十三條　本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。19 / 19