【正文】 衰，燒傷，中毒 感染， DIC，過(guò)敏 心率 血壓 脈搏 89 小兒休克掌握要點(diǎn) ? 休克概念 ? 休克的病因分類 ? 臟器低灌注診斷 ? 休克治療原則 ? 休克液體復(fù)蘇方法 ? 血管活性藥物配制方法 90 五、小兒休克臨床病例分析 Case analysis 91 病案分析 1 15個(gè)月幼兒， 10kg 病史 ? 腹瀉、嘔吐 3 天 ? 今晨起拒奶 ? 今日起反應(yīng)差、嗜睡 92 體格檢查 ? 患兒被抱于母親膝上，嚴(yán)重嗜睡 ? 生命體征 心率 :178次 /分 , 律齊 呼吸 : 45次 /分 血壓 : 收縮壓： 90 mm Hg 體溫 : 38℃ ? 雙肺呼吸音清 ? 外周脈搏弱 ? 四肢涼，皮膚發(fā)花， CRT 5’’ ? 粘膜干燥 心率 呼吸 血壓 臟器灌注 93 診斷？ ? 腹瀉病 ? 脫水（中度 重度） ? 休克（代償期） 94 對(duì)休克病人的最初處理 ? 給予吸氧 ? 監(jiān)測(cè)心率，血壓，氧合功能 ? 評(píng)價(jià)血?dú)? ? 建立血管通路 ? 監(jiān)測(cè)尿量 95 病案分析： 病情進(jìn)展 ? 給予患兒吸氧并實(shí)施監(jiān)護(hù)，但無(wú)法由外周血管建立血管通路 在這種情況下，你該怎么辦？ 96 休克時(shí)血管通路的建立 ? 對(duì)于失代償性休克，限定操作時(shí)間在 90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在 3次以內(nèi)，必須建立血管通路 ? 嘗試骨髓腔內(nèi)輸液 ? 嘗試中心靜脈置管或靜脈切開(kāi)，如果有熟練操作人員 97 病案分析 : 病情進(jìn)展 ? 通過(guò)股靜脈建立了血管通路 。 你將補(bǔ)給何種液體 ? 補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度如何 ? 98 休克的治療 ? 最初以 20mL/kg快速補(bǔ)液： 晶體液 ? NS， 2:1， %SB 膠體液 血液 99 進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià) ? 尿量 ? 動(dòng)脈血 pH、 PaCO PaO2 ? 胸片 100 病案分析 1: 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果 ? pH: （ ） ? PaCO2: 20mmHg (40+) ? PaO2: 148mmHg (95100) ? HCO3: 12mmol/L (24+) 101 病案分析 : 對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的解釋 ? pH: = 酸中毒 ? HCO3: 12 = 急性代謝性酸中毒 ? PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代償 102 ? Na: 127mEq/L （ 135145） ? K: （ ） ? Cl: 91mEq/L （ 95110） ? Glucose: 32mg/dl （ 90120） ? BUN: 56 （ 40） 病案分析 :血電解質(zhì)結(jié)果 103 輸入含糖液的危害 ? 5% 的葡萄糖： 100mL含 5g葡萄糖 20mL 含 1g葡萄糖 ? 20mL/kg=1g /kg ? 應(yīng)避免使用含糖液去補(bǔ)充血容量 104 病案分析 : 再次評(píng)價(jià) 在輸入 20mL/kg 的生理鹽水之后 ?心率為 180次 /分 ?皮膚灌注不良： ?末梢動(dòng)脈搏動(dòng)微弱 患兒目前的生理狀況如何？ 下一步如何處理 ? 105 病案分析 : 答案 ? 休克沒(méi)有糾正，繼續(xù)輸液 ? 再次補(bǔ)給晶體液 20mL/kg ? 再次評(píng)價(jià)：心率，脈搏，血壓，灌注（皮膚，神志，尿量） ? 重復(fù)輸入 20mL/kg的液體 ? 每次輸液后重新評(píng)價(jià) ? 可輸入膠體液：血漿 510ml/kg，白蛋白 5g/次 106 病案分析 : 病情進(jìn)展 在 4小時(shí)內(nèi) 總共輸入 70mL/kg的液體后 ? 心率為 130次 /分 ? 患兒意識(shí)較前清醒 ? 復(fù)查動(dòng)脈血?dú)? pH 為 ? 尿量每小時(shí) 1mL/kg ? 休克基本控制，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)和治療 107 例 2 感染性休克 ? 男， 6歲，發(fā)熱 18小時(shí)，皮疹 2小時(shí)。 ? 查體；呼吸 44， HR180， BP70/40mmHg，煩躁，雙肺音清，心音低鈍，皮膚較多淤斑，融合成片，尿量少 20ml/h，四肢發(fā)涼發(fā)花， RCT5’’。 ? 6h后休克基本糾正，擴(kuò)容達(dá) 70ml/kg，但仍存在嚴(yán)重代酸和皮膚淤斑增加。 108 ? 繼續(xù)擴(kuò)容：達(dá) 100ml/kg120ml/kg ? DIC治療：肝素 10ug/kg/h， ? 10h血壓、尿量穩(wěn)定，皮膚淤斑未再擴(kuò)大 ——休克糾正。 ? 腦水腫治療；甘露醇 , q6h ? 第 5天，心、肺、腦、 DIC、胃腸情況均有好轉(zhuǎn)。 109 110 111 病例摘要－ 3 ? 趙 ，男， 5歲半 ? 發(fā)熱 40小時(shí) ,胸悶無(wú)力 8小時(shí)于 pm急診入內(nèi) 6 ? 體征： RR60， P112， 脈弱， BP 70/54， ℃ ，面灰白，嗜睡，心音低鈍，心律不齊，肝肋下 8cm。 ? 血常規(guī)： ， N 74%, ， ? EKG： AVB IIIO， 室速。 121 題 2 ? 小兒低血容量性休克常見(jiàn)于： 重度脫水， 大出血， 第 3間隙大量滲液 等臨床疾病。 122 題 3 臟器低灌注的診斷 急性神志改變 皮膚：蒼白 ， 濕冷 ， 發(fā)花 ， CRT2’’ 少尿 ：尿量 1ml/ 高乳酸血癥 （ 2 mmol/L） 低氧血癥 123 題 4 小兒休克治療原則（寫(xiě)出前 3條） ? 去除休克的病因 ? 及時(shí)的液體復(fù)蘇，糾酸，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡 ? 血管活性藥物的應(yīng)用 ? 強(qiáng)心和保護(hù)心功能 ? 呼吸支持 ? 免疫調(diào)節(jié)，腎上腺皮質(zhì)激素 124 題 5 液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）方法 ? 首批快速輸液： 補(bǔ)充血容量，糾酸，降低血液粘稠度 20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS， , 輕癥者血壓多可回升。 2/3張，每批 1020ml/kg, 間斷給膠體液：血漿，白蛋白，右旋糖酐，羥乙基淀粉 好轉(zhuǎn)指標(biāo)： RCT2’’, SBP達(dá)到正常低值，脈搏有力，尿量 1ml/kg/h，休克基本糾正。如何配制及調(diào)節(jié)。 2022年 5月入院。 ? 皮膚壓片 G球菌 ? 診斷：暴發(fā)性流腦休克型 ? 治療： (其中擴(kuò)容治療寫(xiě)出具體方案 ) 127 （擴(kuò)容，血管活性藥物） ? NS 300ml 189。 MD 300ml 3h4h ? ? DIC ? 128 兒科系考試題 ? 1. 下列哪項(xiàng)不是臟器低灌注表現(xiàn)： E (A)急性神志改變 , (B)皮膚蒼白，濕冷，發(fā)花， (C)尿量 1ml/, (D)高乳酸血癥 (E)血壓降低 ? 2. 1歲患兒 ， 10kg，感染性休克，需要多巴胺維持血壓，劑量為 5ug/，下列如何配制及調(diào)節(jié)。 ? 小兒低血容量性休克常見(jiàn)于： 重度脫水， 大出血， 第 3間隙大量滲液 等臨床疾病。