[醫(yī)藥衛(wèi)生]心血管監(jiān)測的進展羅-閱讀頁
2025-04-06 02:40本頁面
【正文】 同人群中應用這些監(jiān)測技術后患者的結局 ? 然而這些研究中的大多數(shù)都存在一些方法學上的缺陷，從而導致對研究結果的解釋存在一定困難 ? 心血管監(jiān)測的基本參數(shù)是心輸出量、前負荷和后負荷 ? 臨床常通過染料稀釋技術或多普勒技術測定心輸出量 生理學基礎和相關測量技術（ 1） 生理學基礎和相關測量技術（ 2） ? Starling曲線描述了前負荷和左室心輸出量之間的關系 ? 生理條件下，在 Starling曲線的上升支部分，前負荷增加，每搏量（ SV）隨之增加 ? 而在曲線的平臺部分，增加前負荷并不會導致 SV相應增加 ? 特別是在已有心功能不全的患者，前負荷的增加可能由于心臟過度充盈而導致心輸出量明顯下降 生理學基礎和相關測量技術（ 3） ? 左室舒張末容積（ LVEDV ）是描述前負荷的最好參數(shù) ? 但臨床實踐中尚缺乏直接的連續(xù)測定 LVEDV的技術，需要使用能替代 LVEDV的間接參數(shù) 生理學基礎和相關測量技術（ 4） 生理學基礎和相關測量技術（ 5） ? 這些替代 LVEDV的參數(shù)可分為靜態(tài)和動態(tài)參數(shù) ? 靜態(tài)參數(shù)：以壓力為基礎（如中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓），或以容量為基礎（如胸內(nèi)血容量、全心舒張期血容量、左室舒張末容積） ? 動態(tài)參數(shù)：基于動脈壓力和動脈血流的搏動分析得到的 ? 判斷患者是正常、高或低容量狀態(tài)是為了 指導液體治療 ? 能直接提示患者對液體治療反應的參數(shù)是很有用的 ? 創(chuàng)傷最小或無創(chuàng)的、反應迅速、能直接獲取數(shù)據(jù)的監(jiān)測技術更有優(yōu)勢 ? 因此，動態(tài)前負荷指數(shù)如 每搏量變異率 和 脈壓變異率 得到了越來越多的應用，最近的研究表明這些指標是液體治療反應的可靠預測因子 心血管監(jiān)測意義 ? PAC不僅能通過熱稀釋技術測心輸出量，還能測定混合靜脈血氧飽和度、血液溫度、 CVP和肺動脈嵌壓（ PAOP） ? 但肺動脈置管創(chuàng)傷較大、耗時長、與之相關的死亡率較高 ? 存在器官衰竭風險的患者早期使用 PAC能否指導治療和降低死亡率尚廣受爭議，大多數(shù)研究并未得出使用 PAC獲益的結論 ? 盡管 CVP和 PAOP可以在重癥患者作為液體治療的指導，但它們與心室舒張末容積或補液后搏出量的變化并 無相關性 ，心室充盈壓的變化并不一定指示前負荷的變化。因此，已經(jīng) 不 推薦使用 CVP和 PAOP作為液體治療的唯一指導 肺動脈導管（ PAC） 經(jīng)肺稀釋技術 ? 近些年發(fā)展的經(jīng)肺技術可將心輸出量監(jiān)測和靜態(tài)容量參數(shù)結合起來，這些參數(shù)包括 中心血容量 、 全心舒張末期血容量 和 胸內(nèi)血容量 ? 胸內(nèi)血容量包括四個心腔和肺循環(huán)的血量，而全心舒張末期血容量只包括舒張末期的心腔內(nèi)血量。機械通氣時，胸內(nèi)氣道正壓引起兩心室前負荷的間歇性變化，因此動脈血壓的呼吸變異在很大程度上反映了對應的左室搏出量的變異情況 ? PPV和 SVV可以預測對液體治療的反應 動態(tài)前負荷參數(shù)（ 2） ? 但 PPV和 SVV的主要局限在于它們只能用于心率穩(wěn)定的機械通氣患者，大于 8ml/kg的潮氣量能增加測量的可靠性 ? PiCCO、 FloTrac都能用于監(jiān)測 SVV。對那些相反的結果可能的解釋是，其采取的測定 LVEDA的方法并沒有準確反映真實的左室壁的形狀，此外左室腔不規(guī)則的形狀使 LVEDA的測定變得困難 超聲心動圖（ 2） ? 在常規(guī)接受 TOE監(jiān)測的患者（如心臟手術患者），常用 LVEDA來評估心臟前負荷，特別是超聲心動圖能直觀地看到這些患者的治療效果 ? 建議在手術室或重癥監(jiān)護病房對原因不明的急性血流動力學失代償?shù)幕颊哌M行超聲心動圖監(jiān)測 小 結 ? 在過去的數(shù)年，一些研究在不同患者中調(diào)查了各種心輸出量和前負荷監(jiān)測方法的有效性和可靠性： ? 熱稀釋技術測定心輸出量是現(xiàn)在臨床中應用最廣的 ? 食管多普勒測定心輸出量可能改善患者結局，在血流動力學不穩(wěn)定條件下， TTE和 TOE能對病情輔助診斷 （但上述兩種技術不能進行連續(xù)定量計算） ? 機械通氣的患者評估液體治療反應時，動態(tài)前負荷參數(shù)優(yōu)于靜態(tài)前負荷參數(shù)，但并沒有有力的研究證實應用動態(tài)前負荷參數(shù)能改善預后 關鍵點 ? 一致認為 ECG、無創(chuàng)血壓、氧飽和度等基本監(jiān)測是必須應用的 ? 一些特定的高級血流動力學監(jiān)測技術的價值以及是否開展這些技術仍有爭論 ? 高級血流動力學監(jiān)測的目標是優(yōu)化治療手段以避免出現(xiàn)器官功能不全 ? 動態(tài)前負荷參數(shù)如搏出量變異率和脈壓變異率要優(yōu)于標準心臟充盈壓監(jiān)測 謝謝
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