【正文】 ，對抗強心苷中毒所致遲后除極 ? 強心苷中毒所致 室性心律失常的 首選藥 Ⅰ B類 美西律（ mexiletine 慢心律） ? 與利多卡因相似 ? 口服維持利多卡因療效（生物利用度約 90％） （三） Ⅰ C類藥物 ——重度阻滯鈉通道 ? 明顯阻滯鈉通道 ? 顯著降低 0相 Vmax 減慢傳導(dǎo)速度明顯 ? 對復(fù)極過程影響很少 ⅠC 類 —— 普羅帕酮（ propafenone,心律平） ?明顯降低自律性，減慢傳導(dǎo) 奎尼丁 ?延長 APD、 ERP奎尼丁 ?阻斷 β受體 不良反應(yīng) ?胃腸道癥狀， ?引起折返 :減慢傳導(dǎo) 延長 ERP ?臨床應(yīng)用 ?限用于危及生命的心律失常 二、 Ⅱ 類藥 —— β 腎上腺素受體阻斷藥 ? 阻斷 β受體 ? 超大劑量時有膜穩(wěn)定作用，阻 Na+內(nèi)流 二、 Ⅱ 類 —— 普萘洛爾 兒茶酚胺釋放增多時，可激動心臟 β1 受體，使心肌自律性升高，傳導(dǎo)加快，不應(yīng)期縮短，易引起快速型心律失常 藥理作用 1．降低自律性 ， 也能明顯降低兒茶酚胺所致的 遲后除極 2．減慢傳導(dǎo)速度： 房室結(jié)及浦肯野纖維 3. 延長不應(yīng)期 對房室結(jié) ERP有明顯的延長作用 臨床應(yīng)用 與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心律失常： ? 房顫、房撲及陣發(fā)性 室上性 心動過速 ? 與強心苷合用以控制心室率 ? 由焦慮、甲亢等引發(fā)的 室性 心律失常，減少心梗的心律失常的發(fā)生 不良反應(yīng) 三、 III類藥 ——延長 APD的藥物 ? 阻滯鉀通道，選擇性地延長 APD，主要延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維細(xì)胞的 APD和 ERP。 影響耗氧量的三因素： 收縮力 ↑→ 耗氧 ↑ 心率 ↓→ 耗氧 ↓ 心室容積 ↓ → 耗氧 ↓ 對原心室容積大和心率快者明顯降低耗氧量。 地高辛正性肌力作用的機制 機制： 抑制 Na+K+ATP酶 → Na+Ca2+交換→ 細(xì)胞內(nèi) Ca2+ Ca2+ Ca2+ Na+ K+ Na+ digoxin Na+↑ 收縮力 2）負(fù)性頻率作用 對正常心率影響小，但對心功能不全伴心率加快者，可明顯減慢心率。 3)對傳導(dǎo)和心肌電生理的影響 迷走神經(jīng)活性 ↑ ， K＋ 外流 ↑ 、 Ca2＋ 內(nèi)流 ↓ 抑制 Na+K+ATP酶 (1)心房 ERP縮短，是治療房撲轉(zhuǎn)為房顫的機制。 (3)房室結(jié) 傳導(dǎo)減慢，治療房顫 →細(xì)胞內(nèi) K+↓→ 最大舒張電位 ↓ →接近閾電位 →自律性 ↑ →細(xì)胞內(nèi) Ca2＋ ↑→ 后除極 (4)浦氏纖維 是強心苷引起室早、室速、室顫的原因之一。 與腎血流量增加和抑制 Na+K+ATP 酶 → Na＋ 再吸收 ↓有關(guān)。 3)療效較差： 重癥貧血、甲亢等所致的 CHF。 4)療效差： 肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動性心肌炎患者。 5)無效 ：伴有機械性阻塞的 CHF，如：縮窄性心包炎、二尖瓣高度狹窄等。 2)心房撲動 縮短心房的 ERP，使 撲動 → 顫動 有些病人在停用強心苷后可恢復(fù)為竇性節(jié)律。 [毒性反應(yīng) ] 最常見的早期中毒癥狀，注意與強心苷用量不足鑒別 ； 旋暈、頭痛、失眠等。 心絞痛的定義 心絞痛的分類 分型 其中變異型心絞痛是由冠狀動脈痙攣誘發(fā) 耗氧增加時誘發(fā) 不穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 心室壁 心絞痛的病理生理 動脈粥樣硬化 冠脈痙攣 冠脈血流量 增加心肌供氧 心率、收縮力、 心室壁張力 舒張靜脈、動脈 降低心肌耗氧 舒張冠脈 治療策略 常用藥物 腎上腺素受體阻滯藥 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯 功能基團(tuán)： ONO2 體內(nèi)過程 硝酸甘油（ nitroglycerin） 舌下含服 2～ 5分鐘起效，維持 10～ 30分鐘 口服 30分鐘起效 注意 舌下含服 不要吞服 硝酸甘油 舒張 較大 的靜脈和動脈 舒張 較大 的冠脈： 心外膜血管， 側(cè)枝血管 Petrakopoulou P et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med .2022, 2:484–9. 藥理作用 舒張 較大 的靜脈和動脈 室壁張力 ↓ 舒張靜脈 → 回心血量 ↓→ 心室容積 ↓ 舒張動脈 → 射血阻力 ↓→ 左室內(nèi)壓 ↓ 降低心肌耗氧量 增加心內(nèi)膜供血 硝酸甘油 藥理作用 —抗心絞痛機制 舒張 較大 的冠脈： 心外膜血管， 側(cè)枝血管 改善缺血區(qū)供血 藥理作用 —抗心絞痛機制 硝酸甘油 藥理作用 舒張血管 1. 降低心肌耗氧量 2. 改善缺血區(qū)供血 3. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 小結(jié) 硝酸甘油 “諾貝爾患有心臟病， 醫(yī)生給他開的藥竟是 …” Alfred Nobel ? 硝酸甘油舒張血管的機制？ 1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎 藥理作用 舒張血管機制 硝酸酯類藥物 NO cGMP Ca2+ 血管平滑肌松弛 各型心絞痛 臨床應(yīng)用 硝酸甘油 臨床應(yīng)用 各型心絞痛的防治 速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、能迅速控制發(fā)作，↑運動耐量， ↓運動時心律失常的發(fā)生 一般舌下含 ～ ，必要時５ min再給一次 臨床應(yīng)用 心衰 急性 心肌梗死 各型心絞痛 臨床應(yīng)用 硝酸甘油 臨床應(yīng)用 硝酸甘油和 β 受體阻斷藥合用抗心絞痛 心率 心室壁張力 冠脈阻力 硝酸甘油 ↑ ↓ ↓ β受體阻斷藥 ↓ ↑ ↑ ，應(yīng)予注意！ 硝酸甘油 不良反應(yīng)及注意事項 血管舒張所致 ? 皮膚潮紅、眼內(nèi)壓升高、搏動性頭痛 ? 大劑量可出現(xiàn) 直立性低血壓及暈厥 注意服藥姿勢 注意服藥劑量 對策： 間歇給藥 避免大量、無間歇地使用緩釋劑 補充 SH供體：如 N乙酰半胱氨酸 耐受性： 巰基耗竭所致 持續(xù)給藥 24~48h即可產(chǎn)生耐藥性 短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥2~3次 /天 2周，療效不 ↓ 不良反應(yīng)及注意事項 但： ↓ 心收力 → 容積 ↑→ 射血時間 ↑ → 耗氧 ↑ ： ↓FFA ， ↓ 耗氧 Hb解離， ↑ 供氧 ① 冠脈 β 阻斷 ， 非缺血 → 缺血區(qū) ② 心率 ↓ ，心外 → 心內(nèi) 2. β腎上腺素受體阻斷藥 藥理作用 ? 穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛 ，對兼患高血壓或心律失常者更適用 ? 心肌梗塞：縮小梗塞范圍 ? 不宜用于 變異型心絞痛（與冠狀動脈痙攣有關(guān)） +硝酸酯類： 協(xié)同作用 ? 硝酸酯類：反射性心率加快 ?β 受體阻斷藥：增大心室容積，延長射血時間 ?+維拉帕米： 嚴(yán)重的心臟抑制 臨床應(yīng)用 （作用較硝酸酯類強） ： 擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管； 增加側(cè)枝循環(huán) ： 抑制心肌收縮，減慢心率；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷 3. 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞： 防止 Ca2+ overloading ?硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓 抗心絞痛作用 3. 鈣通道阻滯藥 ? 變異型心絞痛 最有效： 硝苯地平 ? 不穩(wěn)定型心絞痛： 不用 ? 急性心梗 ：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積 硝苯地平 + β 受體阻斷藥 臨床應(yīng)用 學(xué)習(xí)要點 心肌供氧和耗氧的因素和心絞痛發(fā)生的機制； 抗心絞痛藥物的作用特點、作用機制、適應(yīng)癥和應(yīng)用注意問題。 ?帶負(fù)電荷粘多糖硫酸酯 ?分子量為 5— 30 kDa， 平均 12 kDa ?藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺提取 肝素 (heparin) 化學(xué)結(jié)構(gòu)與來源 肝素是帶大量陰電荷的大分子，口服不被吸收。 體內(nèi)過程 體內(nèi)、體外 均有強大 抗凝作用 。 2. （－） Pt聚集、降脂作用、 （－） VSMC增生 ?使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及 VLDL 1． 血栓栓塞性疾病 ，防止血栓形成與擴(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞。 3． 心血管手術(shù)、血液透析等抗凝 。 與肝素比較 分子量 小 抗凝血活性 t1/2 12h 對 Ⅹ a 作用強，對其他因子作用弱 出血并發(fā)癥較少，血小板減少少見 監(jiān)測 測定 Xa 中毒解救 魚精蛋白 ? 水蛭唾液中的抗凝成分 ?強效 、 特異的凝血酶抑制劑 。 維生素 K拮抗劑 抑制維生素 K由 環(huán)氧化物 向 氫醌型 轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素 K的反復(fù)利用 影響含有谷氨酸殘基的凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、Ⅸ 、 Ⅹ 的羧化作用，使這些因子停留于無凝血活性的前體階段 藥理作用 抗凝血作用點：對抗 Vit K 基羧化 抗凝血作用點：對抗 Vit K 對已形成的凝血因子無抑制作用 抗凝作用出現(xiàn)時間較慢 需 8～ 12小時后發(fā)揮作用 1～ 3天達(dá)到高峰 停藥后抗凝作用尚可維持?jǐn)?shù)天 特點： ?體內(nèi)抗凝，體外不抗凝； VitK可以逆轉(zhuǎn)其作用； ?抗凝作用緩慢、溫和、持久。 ② 阿司匹林 等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用。 ④ 巴比妥類、苯妥英鈉 誘導(dǎo)肝藥酶 ，避孕藥因增加凝血作用可使本類藥物作用減弱。 組織型纖溶酶原激活物 (tissuetype plasminogen activator,tPA)、 尿激酶型纖溶酶原激活物 (cuPA)有一定程度的特異性 ， 但人體應(yīng)用仍有出血并發(fā)癥 ， 半衰期又短 。 C組 β溶血性鏈球菌產(chǎn)生分子量為 47kDa的蛋白質(zhì) 能與纖溶酶原結(jié)合 ， 形成 SK纖溶酶原復(fù)合物 ， 促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶 ， 溶解纖維蛋白 。 對 深靜脈血栓、肺栓塞，眼底血管栓塞 均有療效。 臨床應(yīng)用 由人腎細(xì)胞合成，無抗原性。 臨床應(yīng)用 同 SK，用于腦栓塞療效明顯。 不良反應(yīng) 為出血及發(fā)熱，較 SK少。 K1： 存在于植物中 K2： 由腸道細(xì)菌合成或得自腐敗魚粉 K3： 人工合成、亞硫酸氫鈉甲萘醌 K4： 人工合成、乙酰甲萘醌 脂溶性 水溶性 維生素 K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子 Ⅱ 、Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 的合成。 藥理作用 維生素 K缺乏 引起的出血： 梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、敵鼠、水楊酸鈉等所致出血。 臨床應(yīng)用 抗纖維蛋白溶解劑 氨甲苯酸與氨甲環(huán)酸 （ Paminomethylbenzoc Acid , PAMBA及Transamic Acid , AMCHA） 作用 ： ? 競爭性抑制纖溶酶激活因子 ，使纖溶酶原不能變成纖溶酶