膿毒癥與膿毒性休克診斷-閱讀頁(yè)
2025-01-21 08:14本頁(yè)面
【正文】 時(shí) ,血小板計(jì)數(shù)應(yīng) ≥ 50000/mm3 (50 109/L)( 2D)。 ? 2. 推薦監(jiān)測(cè) ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓 ,并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為 ≤ 30 cmH2O。 關(guān)于通過(guò)限制潮氣量來(lái)降低吸氣壓的效果評(píng)價(jià) ,過(guò)去十年有幾項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn) ,結(jié)論不盡相同。 ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。若潮氣量 6 ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于 30 cmH2O,就將潮氣量降至 4 ml/kg。 ? 3. 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量 ,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥 (PaCO2高于正常 ,稱(chēng) “ 允許性高碳酸血癥 ” )(1C)。 升高 PEEP可防止 ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷 ,有利于血?dú)饨粨Q。 PEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素 :胸廓與肺的順應(yīng)性 ,及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。 ? 5. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位 ,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量 (FiO2)和平臺(tái)壓的 ARDS患者 ,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn) ,應(yīng)考慮使其采取俯臥位 (2C)。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出 ,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。 6B. 建議床頭抬高 30~45度 (2C)。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加 VAP的發(fā)生 ,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中 50%出現(xiàn)VAP。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí) ,患者可平臥 ,腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為 0度。建議維持較低的氣管插管閾值 (2B)。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明 ,成功施行的 NIV可改善患者預(yù)后。 ? 8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃 ,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力 ,患者還須滿(mǎn)足以下條件 :① 可喚醒 ,② 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (不用升壓藥 ),③ 沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾患 ,④ 只需低通氣量和低 PEEP,⑤ 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿(mǎn)足吸氧濃度要求。 ? 9. 推薦對(duì) ALI/ARDS患者 ,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī) (1A)。 通過(guò)保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重 ,可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住 ICU天數(shù) ,但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 ? 1. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí) ,應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo) (1B)。 ? ? 2. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜 ,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn) ,且每天中斷 /減少鎮(zhèn)靜劑 ,使患者清醒 /再點(diǎn)滴藥物 (1B)。如果必須應(yīng)用 ,應(yīng)間斷推注 ,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用 4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度 (1B)。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量 ,從而降低氧耗。 C 血糖控制 ? 1. 對(duì)進(jìn)入 ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者 ,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖 (1B)。 ? 3. 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來(lái)源 ,每 1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖 ,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后 ,可每 4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 (1C)。 D 腎臟替代治療 ? 1. 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者 ,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效 (2B)。 ? E 碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、 pH≥ 的患者 ,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用 (1B)。 ? 2. 對(duì)有肝素禁忌證者 ,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪 (GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證 (1A)。 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 ? 推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用 H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血 ,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加 VAP風(fēng)險(xiǎn)。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用 SDD的
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