肺栓塞的診斷與治療(1)-閱讀頁
2025-01-21 07:46本頁面
【正文】 755 251 是否必需都做通氣掃描？ V/Q掃描復查問題 ? 通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌 注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。 臨床常見假陽性情況 ? 血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）； ? 支氣管 —肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴張等）； ? 局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。? ? 肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； ? 肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結核）； ? 肺切除術后； 螺旋 CT、電子束 CT ? 敏感性 70100%，特異性 76100% ? 可顯示肺血管和栓子 ? 對段以下 PE檢出率低 （ 1） 直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。 ? CTV MRI ? 核素靜脈造影 ATS推薦的決策樹模型診斷策略 PTE的診斷策略 力求以流程圖的形式歸納肺栓塞的診斷步驟 主要內(nèi)容 : 臨床疑似診斷、排除診斷、 DVT的診斷 核素通氣灌注掃描為核心 肺動脈造影作為確診 PTE的“金標準” 缺 點： 診斷思維簡單化，易使思路混淆 模糊了不同檢查手段的目的及其在 PTE確診過程中的地位 形式刻板，當一個程序脫節(jié)，易導致臨床操作上的混亂 ATS的決策樹模型特點 更合理的安排不同檢查手段的次序 簡化診斷步驟 避免遺漏關鍵檢查項目 縮短確診所需要的時間 減少有創(chuàng)性檢查所可能帶來的并發(fā)癥 降低醫(yī)療費用 達到提高診斷效率，降低誤診漏診率的目的 最終改善患者預后 合理 PTE診斷策略的目標 中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦的診斷步驟： 臨床疑似診斷（疑診） 確定診斷（確診） 致病因素的診斷（求因） 特點： 科學評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值 各單位可根據(jù)各自設備條件的不同，合理安排檢查程序 思維框架簡單明了，可操作性和實用性強 適用范圍廣 —— 比較適合國內(nèi)情況的診斷策略 根據(jù)臨床情況疑診 PTE 存在危險因素，特別是并存多個危險因素 有臨床癥狀、體征 不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克 伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛 行心電圖、Ｘ線胸片、動脈血氣分析等基本檢查 盡快常規(guī)行 D－二聚體檢測（ ELISA法） 超聲心動圖檢查 + 下肢靜脈超聲檢查 迅速得到結果并可在床旁進行 提示診斷和排除其他疾病 對疑診病例合理安排進一步檢查以明確 PTE診斷 四項確診手段： 核素肺通氣 /灌注掃描（ V/Q scan） 螺旋 CT（ SCT）肺動脈造影 /電子束 CT（ CTPA/EBCT） 磁共振成像肺動脈造影（ MRPA） 肺動脈造影（ PAA） 上述四項檢查均可同時進行下腔靜脈系檢查 檢查措施的選擇 有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗和醫(yī)院的具體情況 必要時需要多種確診措施的相互結合 針對不同檢查措施的敏感性與特異性 各種檢查的應用定位還需進一步的臨床研究證實 尋找 PTE的成因和危險因素 成因 超聲檢查、核素或 X線靜脈造影、 CTV、 MRV等 ——積極明確是否并存 DVT VTE危險因素 進行臨床評估并安排相關檢查 盡可能發(fā)現(xiàn)危險因素，并據(jù)以采取相應措施 ——危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 綜上所述，歸納 PTE診斷策略與步驟 根據(jù)臨床情況疑診 PTE（ 疑診 ） 危險因素、臨床 ECG、 X線胸片、 ABG DDimer檢測（ ELISA） 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對疑診病例合理安排進行確診檢查 （ 確診 ） 核素， SCTPA/EBCTPA， MRPA， 肺動脈造影 尋找 PTEDVT的成因和危險因素 （ 求因 ）
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