醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展-閱讀頁(yè)
2024-09-25 23:32本頁(yè)面
【正文】 點(diǎn)醫(yī)院的難題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付的標(biāo)準(zhǔn)較城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)要低得多，但疾病的檢查、診斷、治療措施、醫(yī)療花費(fèi)等卻是相同的，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用增加，從而加大拒付的額度。由于醫(yī)療市場(chǎng)已經(jīng)從以醫(yī)院為主的賣方市場(chǎng)轉(zhuǎn)向以患者為主的買方市場(chǎng)。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門通過各種媒體定期向社會(huì)公示各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況，各種指標(biāo)特別是醫(yī)療費(fèi)用控制情況，在各定點(diǎn)醫(yī)院之間形成一種潛在的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)。 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理難度加大 醫(yī)院是新的醫(yī)療保險(xiǎn)制 度中各方利益的交匯點(diǎn)，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制，“以籌定支”的費(fèi)用補(bǔ)償原則，醫(yī)療費(fèi)用總量控制和支付方式的變革等，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)患雙方的制約力度。 （ 1）醫(yī)療保險(xiǎn)管理復(fù)雜 醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及面廣，政策性強(qiáng)，差異性大，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)院的限制多、審核嚴(yán)格，醫(yī)院若違背規(guī)定，輕則遭到通報(bào)批評(píng)，扣除違規(guī)費(fèi)用；重則取消相關(guān)責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，取消醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。 （ 3）參保患者種類多 在本院就醫(yī)的參?；颊?，有職工醫(yī)療保險(xiǎn) (福建省級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、福州市級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、駐閩鐵路職工醫(yī)療保險(xiǎn)、離休醫(yī)療保險(xiǎn)、電力職工醫(yī)療保險(xiǎn)、異地職工醫(yī)療保險(xiǎn) )，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等，各類參保患者的標(biāo)準(zhǔn)各異難掌握。醫(yī)院接受醫(yī)?；颊咭院?，當(dāng)患者部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方支付時(shí)，醫(yī)生不僅要研究“病”怎么治，而且要明白“錢”怎么花，無疑增加了醫(yī)生的工作量和工作難度。多數(shù)醫(yī)生或多或少對(duì)醫(yī)保持抵觸情緒，一旦出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用糾紛，或違反醫(yī)保規(guī)定受到處罰更是抱怨，甚至不愿接診醫(yī)?；颊摺? 把政策宣傳落到實(shí)處 注重醫(yī)保政策培訓(xùn)，醫(yī)生只有熟練地掌握了醫(yī)保政策，工作起來才能得心應(yīng)手；向醫(yī)生交代清楚，醫(yī)生掌握醫(yī)保政策是上崗的必備要件，讓醫(yī)生明白不懂得醫(yī)保政策，診療醫(yī)?；颊哂龅降摹奥闊本涂赡芰艚o了自己。 完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè) 在計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)絡(luò)中將藥品分類標(biāo)識(shí)及診療項(xiàng)目分類標(biāo)識(shí)。將 ICD10 編碼與醫(yī)療保險(xiǎn)病種編碼對(duì)照，在醫(yī)保病種前標(biāo)識(shí)“ *”，辦理入、出院等，醫(yī)生操作便捷準(zhǔn)確。 讓醫(yī)?；颊呔歪t(yī)便捷，明明白白消費(fèi) 在城市大醫(yī)院，患者看病難，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者看病更難。如何使參?；颊呔歪t(yī)滿意 ?關(guān)鍵是要站在參保患者角度研究醫(yī)保管理工作。 有效降低醫(yī)保費(fèi)用超支，減少虧損 實(shí)行醫(yī)保定額付費(fèi)的城市，絕大多數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)“醫(yī)保費(fèi)用超支”，即“相對(duì)虧損”，尤其是大醫(yī)院超支比較嚴(yán)重。 （ 1）政策性超支 醫(yī)保費(fèi)用 支付政策導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)的“相對(duì)虧損”，謂為政策性超支。 （ 2）管理性超支 即醫(yī)院沒有合理地控制醫(yī)療費(fèi)用所造成的超支。解決管理性超支的對(duì)策是杜絕“誘導(dǎo)需求”，避免“過度服務(wù)”，合理有效地控制醫(yī)療費(fèi) 用。 ①衛(wèi)生材料招標(biāo)、采購(gòu)兼顧醫(yī)保，同質(zhì)低價(jià)；藥品招標(biāo)、采購(gòu)必須考慮醫(yī)保，醫(yī)保藥品盡可能齊全，藥品使用應(yīng)該從病情出發(fā)，尤其是“特殊用藥”和抗生素。 ②提高門診診療質(zhì)量，完善院前檢查，增強(qiáng)入院評(píng)估水平，提高院前確診 率。 ③增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保觀念和費(fèi)用意識(shí)。醫(yī)保辦對(duì)各科每月出院患者發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行分析，找出超支的癥結(jié)，定期召開“醫(yī)保秘書會(huì)議”，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用不合理支出的科室提出整改意見，教育所有科室不要犯同類錯(cuò)誤。評(píng)選年度“優(yōu)秀醫(yī)?？剖摇?，“優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)生”，“優(yōu)秀醫(yī)保秘書”，評(píng)優(yōu)時(shí)實(shí)行單項(xiàng)否決，醫(yī)保患者均次住院費(fèi)用 高于非醫(yī)?；颊叩娜∠?
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