【正文】 理制度職責(zé)。醫(yī)護(hù)人員執(zhí)證上崗，依法行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度。合理應(yīng)用抗生素，并定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，進(jìn)行公示。樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。建立了患者墜床與跌倒報(bào)告制度，有防范措施。 不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。安全檢查結(jié)束后，院質(zhì)控制科召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。 健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任， （ 2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí) 我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。 （ 3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí) （ 4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。部分科室專業(yè)技術(shù)人員相對(duì)缺乏，致使部分相應(yīng)工作開(kāi)展受影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤服務(wù)管理欠規(guī)范，安全生產(chǎn)措施欠全面，部分項(xiàng)目未嚴(yán)格落實(shí)。醫(yī)療護(hù)理文書部分書寫欠規(guī)范，日常記錄不及時(shí)，相應(yīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)較少，檢查評(píng)比較少。部分抗生素應(yīng)用欠合理，抗菌藥物合理應(yīng)用全員培訓(xùn)欠深入。 傳染病防控方面： 嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署。 醫(yī)院感染管理組織體系不完善，監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展受限。 整改措施： 建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度并嚴(yán)格落實(shí)，認(rèn)真 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 合理配置人員崗位、促進(jìn)工作的全面開(kāi)展，加強(qiáng)相應(yīng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)行持證上崗，杜絕無(wú)證執(zhí)業(yè)。認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《 XX 省護(hù)理文書書寫基本要求和格式》等，加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)和日常管理。 根據(jù)實(shí)際情況合理開(kāi)展輔助檢查，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。 建立患者投訴管理機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真做好放射科、氧氣供應(yīng)、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室等部門的安全管理和全面排查，嚴(yán)格制度建設(shè)和落實(shí)。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的 一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況： 我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促 進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)療護(hù)理管理方面 能夠嚴(yán)格按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省護(hù)理文書書2021員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各種法律、法規(guī)，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。實(shí)行了陽(yáng)光收費(fèi)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)結(jié)果“一本通”減少了患者的費(fèi)用。制訂了醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。 我院定期召開(kāi)醫(yī)療安全大會(huì)，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。舉辦了“重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”等培訓(xùn)。定期進(jìn)行三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)院半年舉辦一次全院性的閉卷考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá) 90%以上。 5 (1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》 ,我院建立和完善了醫(yī)院感染控制2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)。召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一 （ 3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院 （ 4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院 感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”。一次性使用用 品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。部分科室專業(yè)技術(shù)人員相對(duì)缺乏，致使部分相應(yīng)工作開(kāi)展受影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤服務(wù)管理欠規(guī)范，安全生產(chǎn)措施欠全面，部分項(xiàng)目未嚴(yán)格落實(shí)。醫(yī)療護(hù)理文書部分書寫欠規(guī)范，日常記錄不及時(shí)，相應(yīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)較少，檢查評(píng)比較少。部分抗生素應(yīng)用欠合理，抗菌藥物合理應(yīng)用全員培訓(xùn)欠深入。 4 嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》等有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署。 醫(yī)院感染管理組織體系不完善，監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展受限。 建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度并嚴(yán)格落實(shí)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 合理配置人員崗位、促進(jìn)工作的全面開(kāi)展，加強(qiáng)相應(yīng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)行持證上崗，杜絕無(wú)證執(zhí)業(yè)。認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式》等，加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)和日常管理。 根據(jù)實(shí)際情況合理開(kāi)展輔助檢查，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。 建立患者投訴管理機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。 魚山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 20211207 第五篇：衛(wèi)生院自查措及整改措施 1 明水縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量管理自查報(bào)告我院根據(jù)市衛(wèi)生局的文件精神，衛(wèi)生局的要求，認(rèn)真組織廣大職工學(xué)習(xí)通知精神，根據(jù)要求對(duì)我院住院病歷、門（急）診病歷進(jìn)行了系統(tǒng)的檢查，通過(guò)自查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)了不足，現(xiàn)將我院自查時(shí)存在的問(wèn)題及整改措施匯報(bào)如下： 一、存在的問(wèn)題： 門診醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診留觀病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠按照《門診病例衛(wèi)生評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格規(guī)范書寫留觀病例。 住院病例質(zhì)量管理 不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時(shí)。 護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。不嚴(yán)格按照《中醫(yī)病例書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文書，護(hù)理文書書寫不規(guī)范，書寫水平不高。 通過(guò)此次醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)整改活動(dòng)的實(shí)施，病歷作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的重要標(biāo)志之一，書寫的要求有其特殊性、復(fù)雜性和嚴(yán)格 的科學(xué)性。病歷已成為保護(hù)患者合法權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要法律依據(jù)。 2021 明水縣中醫(yī)院 年 10 月 9 日