【正文】 行規(guī)定，如全院模板、本科室模板、個(gè)人模板。醫(yī)生可以定義符合自己習(xí)慣的文本病歷模板，在需要時(shí)調(diào)用。現(xiàn)在使用的診斷名稱編碼有 ICD ICD病理診斷編碼以及由醫(yī)院自定義的編碼等。 本系統(tǒng)掛接多種診斷名稱字典。 病程記錄 病程記錄是在病人住院期間，由醫(yī)生記錄的病人病情變化過程和治療方案。 現(xiàn)有紙質(zhì)病歷中的病程記錄都是按照時(shí)間進(jìn)行排序，書寫。 本 系統(tǒng) 也以時(shí)間作為排列順序，將醫(yī)生填寫的病程記錄進(jìn)行保存。 b) 自定義模板 由于病程記錄是由醫(yī)生個(gè)人書寫，所以不同醫(yī)生的書寫風(fēng)格有很大不同。醫(yī)生可以根據(jù)自己的想法和書寫習(xí)慣，事先定義好一些病程記錄，作為模板內(nèi)容。這樣，既減少了輸入的工作量和時(shí)間，又保持了自己的書寫風(fēng)格。體現(xiàn)在病程記錄中就是不同醫(yī)生的查房記錄。其中，上級(jí)醫(yī)生可以查閱和修改下級(jí)醫(yī)生填寫的病歷資料， 并在自己的查房記錄中簽名。 d) 修改內(nèi)容的控制 由于病歷資料是病人病情發(fā)展和醫(yī)生治療方案的總體記錄，是具有法律效力的文件。 本系統(tǒng) 提供病歷修改記憶功能，允許管床醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生對(duì)其中的錯(cuò)誤內(nèi)容進(jìn)行修改。這樣，便解決了現(xiàn)在多數(shù)電子病歷無法保存修改記錄的問題，從而為電子病歷真正的合法化提供了條件。 醫(yī)囑模塊的功能有： a) 下達(dá)醫(yī)囑 系統(tǒng)將醫(yī)囑分為長期、臨時(shí)兩種類型；藥品、手術(shù)、護(hù)理、膳食、處置、其他六種類別。如藥品類別包括藥物名稱、使用劑量、途徑、頻率、持續(xù)時(shí)間、使用速度、醫(yī)生說明、是否自帶藥。護(hù)理類別包括護(hù)理名稱和護(hù)理頻率。處置類別包括處置內(nèi)容名稱和持續(xù)時(shí)間。 醫(yī)生在新增醫(yī)囑頁面，選擇好不同的類型、類別和類別子項(xiàng)目后，點(diǎn)擊“保存”鍵，就 完成一條醫(yī)囑的新增。 新增完醫(yī)囑后，醫(yī)生點(diǎn)擊“下達(dá)”按鍵，就可將該病人的醫(yī)囑下達(dá)到護(hù)士工作站，由護(hù)士執(zhí)行。分為下達(dá)、轉(zhuǎn)抄、校對(duì)、執(zhí)行、作廢、停止。 c) 預(yù)制醫(yī)囑和子醫(yī)囑 預(yù)制醫(yī)囑和子醫(yī)囑是電子病歷系統(tǒng)所特有的概念。 預(yù)制醫(yī)囑是將多條醫(yī)囑合并成一個(gè)組，在新增時(shí)能夠直接調(diào)用。兩者之間的差別在于：新增后，子醫(yī)囑是作為一條醫(yī)囑進(jìn)行操作，今后的下達(dá)、執(zhí)行、停止、復(fù)制等操作都是一起的；而預(yù)制醫(yī)囑中的內(nèi)容仍舊是作為多條醫(yī)囑進(jìn)行操作，醫(yī)生可以選擇其中的一條或者多條來下達(dá)、執(zhí)行、停止等。系統(tǒng)提供了個(gè)人、科室、全院使用范圍。這樣，醫(yī)生可以隨時(shí)查閱該藥物的信息，如藥品的功能、規(guī)格、價(jià)格、使用說明、禁忌癥等。而且，有些藥物同時(shí)使用時(shí) 會(huì)產(chǎn)生副作用。且當(dāng)醫(yī)生同時(shí)使用了產(chǎn)生毒副作用的藥物時(shí)，系統(tǒng)會(huì)發(fā)出報(bào)警信息。 類型分為全部、長期、臨時(shí)、當(dāng)前、新開。 檢驗(yàn)單 檢驗(yàn)是指對(duì)病人的血液、痰液、尿液等標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，獲取實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，從而協(xié)助臨床醫(yī)生分析病人病情，提高診斷的準(zhǔn)確性。該項(xiàng)申 30 請(qǐng)將作為醫(yī)囑發(fā)送到護(hù)士工作站和實(shí)驗(yàn)室工作站。 b) 檢驗(yàn)報(bào)告 在醫(yī)生工作站可以查閱完成的檢驗(yàn)報(bào)告。 檢查單 檢查是指通過儀器對(duì)病人的身體情況進(jìn)行探查。該項(xiàng)申請(qǐng)作為醫(yī)囑發(fā)送到護(hù)士工作站和檢查科室 31 工作站。 c) 檢查報(bào)告 在醫(yī)生工作站可以查閱完成的檢查報(bào)告。系統(tǒng)還可以和 PACS系統(tǒng)對(duì)接，使醫(yī)生能夠直接讀取影像信息。手術(shù)資料對(duì)醫(yī)生的工作和科研都非常有用。 本 系統(tǒng) 提供手術(shù)資料的 書寫頁面，由醫(yī)生在病人手術(shù)前后進(jìn)行填寫并保存。 本 系統(tǒng) 提供臨床會(huì)診功能，可以實(shí)現(xiàn)全醫(yī)院以及更大范圍內(nèi)的會(huì)診。該條申請(qǐng)將作為醫(yī)囑發(fā)送到護(hù)士工作站和相關(guān)科室。這樣就完成了一次會(huì)診。但醫(yī)生無權(quán)進(jìn)行修改 。 系統(tǒng)提供隨訪資料功能，能進(jìn)行隨訪資料的錄入和查閱。 系統(tǒng)將隨訪內(nèi)容分為病史、體征、檢驗(yàn)、檢查、用藥記錄五大類。 34 b) 隨訪輸入 隨訪輸入是指將病人的數(shù)據(jù)導(dǎo)進(jìn)隨訪表中。 對(duì)于病史、體征和病程記錄隨訪內(nèi)容，點(diǎn)擊“導(dǎo)入”按鍵后，系統(tǒng)將自動(dòng)把數(shù)據(jù)導(dǎo)進(jìn)隨訪表。 c) 隨訪查詢 醫(yī)生可以查閱病人的隨訪資料。 出院小結(jié) 病人出院后，醫(yī)生要寫出院小結(jié)，以記錄病人的住院治療情況。住院經(jīng)過和出院情況等則由醫(yī)生填寫后保存。 系統(tǒng)提供填寫頁面，由醫(yī)生記錄后保存。 系統(tǒng)提供查詢功能，各種查詢條件包括病人 ID 號(hào)、病人姓名、醫(yī)生姓名、診斷名稱、入院時(shí)間范圍。歸檔操作主要由專門的歸檔操作人員完成。 如果沒有問題，就完成歸檔操作。 ? 及時(shí)記錄各種護(hù)理數(shù)據(jù)、執(zhí)行醫(yī)囑。 ?采用快捷的表格式輸入，提高工作效率。 ?方便快捷的護(hù)理資料查詢 病區(qū)管理 護(hù)士要對(duì)病房的病人進(jìn)行管理。 本 系統(tǒng) 提供病區(qū)管理功能。 醫(yī)囑 在日常工作中，護(hù)士要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行轉(zhuǎn)抄、校對(duì)、執(zhí)行。 醫(yī)囑本 護(hù)士需要打印各種醫(yī)囑單據(jù)，包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、服藥單、注射單、輸液單、檢驗(yàn)標(biāo)簽等。護(hù)士可以根據(jù)需要，選擇具體的醫(yī)囑單據(jù)和病人，然后打印。分為入院評(píng)估單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、特別護(hù)理單。護(hù)士可以根據(jù)需要，選擇具體病人后，填寫相關(guān)內(nèi)容。 系統(tǒng)提供體溫單輸入和查閱功能。系統(tǒng)可以裝載在 PDA 上，并與主系統(tǒng)相連。 門診管理系統(tǒng)－門診醫(yī)生工作站 門診醫(yī)生工作站的主要功能有： ? 完成醫(yī)生書寫病歷的要求。 ? 完善的病歷模板，能夠沒有遺漏的客觀的記錄病人病情。 ?及時(shí)獲得各種相關(guān)的 診療信息。 門診病歷 門診病歷的內(nèi)容與住院醫(yī)生工作站中的住院病歷內(nèi)容基本相同。門診病歷在界面上做了適當(dāng)?shù)暮喕员汜t(yī)生能夠迅速診療病人，加快看病速度。 系統(tǒng)提供歷史病歷的查閱功能，以日期、門診科室、主治醫(yī)生作為查詢條件，列出病 人的歷史病歷。 醫(yī)囑 門診醫(yī) 生工作站開醫(yī)囑功能與住院醫(yī)生工作站有相同之處，同時(shí)也有其特殊的地方。 不同的功能有： a) 轉(zhuǎn)入處方 由于在門診中，病人是憑門診處方取藥。 本 系統(tǒng) 提供轉(zhuǎn)處方功能，即在新增醫(yī)囑頁面，點(diǎn)擊“加入處方”按鍵。如果與藥房系統(tǒng)連接，就可以將處方內(nèi)容在藥房顯示，病人便能直接到藥房拿藥。一是直接點(diǎn)擊“導(dǎo)入長期醫(yī)囑”按鍵，頁面將顯示出病人目前遵 循的醫(yī)囑。 c) 填寫處方 處方中的內(nèi)容是從醫(yī)囑中轉(zhuǎn)入。然后將處方打印出。 42 實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng) 輔助科室工作站是由醫(yī)生通過器械或者實(shí)驗(yàn)試劑對(duì)病人進(jìn)行檢查和檢驗(yàn)，得出結(jié)果，幫助臨床醫(yī)生確定診斷和治療方案。 檢查是指對(duì)病人進(jìn)行 X 線、心電圖、 B 超等器械檢 查。輔助科室的醫(yī)生根據(jù)申請(qǐng)要求，對(duì)病人進(jìn)行標(biāo)本采樣或者檢查，得出檢驗(yàn)檢查結(jié)果。 43 檢查單 預(yù)約 對(duì)于一些需要預(yù)約的檢查項(xiàng)目，首先要由檢查科室確定預(yù)約時(shí)間。 填寫 當(dāng)病人檢查完畢后，要填寫檢查報(bào)告單。填寫完成后，提交審核。由醫(yī)生重新申請(qǐng)或者取消。如果審核通過，報(bào)告單將發(fā)送到醫(yī)生工作站，供醫(yī)生查閱。 檢驗(yàn)單（病理檢驗(yàn)單） 填寫 在對(duì)病人標(biāo)本檢驗(yàn)完畢后，要填寫檢驗(yàn)報(bào)告單。有些檢 驗(yàn)還需要附加圖片，因此，系統(tǒng)提供圖片上傳功能。如果檢驗(yàn)失敗，需要填寫失敗原因，并發(fā)回到醫(yī)生工作站。 44 審核 對(duì)于已經(jīng)填寫完的檢驗(yàn)報(bào)告，需要審核。如果審核未通過，需要填寫審核未通過的原因，并發(fā)回到填寫界面進(jìn)行改正。 血透管理系統(tǒng) 血透管理系統(tǒng)是專為醫(yī)院的血液凈化中心所設(shè)計(jì)的。 護(hù)士工作站 護(hù)士工作站主要完成血透病人的管理和血透記錄的填寫。 ? 病人管理：系統(tǒng)將透析病人分為常規(guī)透析病人、臨時(shí)透析病人和已歸檔的病人三類。同時(shí)，能夠?qū)⑨t(yī)生新申請(qǐng)的病人加為血透病人。由于透析病人分成常規(guī)治療和臨時(shí)治療病人，所以，系統(tǒng)能夠?qū)⑺麄兎诸悾⒁灶伾珔^(qū)分。在本周安排頁面上 45 能進(jìn)行臨時(shí)透析病人床位的安排，可以添加，修改或者刪除。護(hù)士可以根據(jù)排班，在今日治療的病人列表中，直接記錄病人的體重。 ? 血透記錄：病人在血透治療期間，需要由護(hù)士填寫血透治療的記錄情況。 醫(yī)生工作站 醫(yī)生工作站主要完成的工作是對(duì)需要血透的病人填寫血透記錄單和 CBPS 病歷。 ? 血透病歷：血透病歷的功能與住院醫(yī)生工作站的住院病歷功能相同。并填寫血透 治療結(jié)果，反饋給申請(qǐng)醫(yī)生。對(duì)于血透醫(yī)生工作站的醫(yī)生，可能需要查看病人在住院期間的醫(yī)囑。血透醫(yī)生能夠調(diào)閱病人在住院期間的醫(yī)囑。 ?手術(shù)資料：手術(shù)資料功能相當(dāng)于住院 醫(yī)生工作站的相關(guān)功能。系統(tǒng)中提供血液凈化記錄單的填寫和查閱功能，供醫(yī)生進(jìn)行記錄。 ?準(zhǔn)確記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間。 47 移動(dòng)醫(yī)生工作站 移動(dòng)醫(yī)生工作站包括住院醫(yī)生工作站的所有功能。這樣，在查房時(shí)，醫(yī)生就可以在床邊直接記錄每一位病人的病情。在上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，上級(jí)醫(yī)生可以通過移動(dòng)設(shè)備，直接調(diào)閱病人的病歷資料。 護(hù)士也可以用 PDA 設(shè)備，記錄病人體溫、血壓情況并執(zhí)行醫(yī)囑。 電子病歷系統(tǒng)可以在 PDA 上顯示每天護(hù)士需要執(zhí)行的醫(yī)囑。這樣，即能夠準(zhǔn)確記錄執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，同時(shí)又防止出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行的遺漏。通過環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，醫(yī)療環(huán)節(jié)中一些小的缺陷得到及時(shí)的糾正或使一些進(jìn)行中的不規(guī)范行為得到及時(shí)制止，這對(duì)防止醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛， 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量有很大的作用。 本 電子病歷 系統(tǒng)具有在各醫(yī)療環(huán)節(jié) 設(shè)置“醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)”的功能，系統(tǒng)可在整個(gè)診療過程中自動(dòng)監(jiān)測(cè)醫(yī)生的診療行為是否符合質(zhì)量控制要求，并及時(shí)發(fā)出違章報(bào)警信號(hào)，預(yù)防違章行為的發(fā)生，可有效地提高醫(yī)院診療控制水平。 49 ICU－重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng) ICU（ Intensive Care Unit，重癥監(jiān)護(hù)單元）是以嚴(yán)密的臨床監(jiān)護(hù)、分析手段對(duì)患者實(shí)施集中強(qiáng)化治療和護(hù)理，從而達(dá)到挽救瀕死患者生命、使重癥患者轉(zhuǎn)危為安，病情趨于穩(wěn)定和正常的臨床手段。 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)分析的主要功能有： ? 提供衛(wèi)生部門要求的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 ? 提供 SAS、 SPSS 等專業(yè)統(tǒng)計(jì)分析軟件的接口。 50 如病房報(bào)表、病人分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表、住院病人疾病分類報(bào)表、損傷和中毒小計(jì)的外部原因報(bào)表、衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他法定報(bào)表。 本 系統(tǒng) 的數(shù)據(jù)元素都是以原子單位進(jìn)行保存，所以能夠以原子單位進(jìn)行查詢和統(tǒng)計(jì)分析。 系統(tǒng)提供 SAS、 SPSS 等專業(yè)統(tǒng)計(jì)分析軟件的接口，以便能對(duì)電子病歷系統(tǒng)中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行多種分析操作。包括診斷名稱、手術(shù)名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢查項(xiàng)目名稱、藥典。包括醫(yī)院部門、科室、人員、人員職稱、人員職務(wù)。 外部接口 與 HIS 系統(tǒng)的接口 與 HIS 系統(tǒng)接口的主要任務(wù)是完成本系統(tǒng)與 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行信息交換的功能。 與 PACS 系統(tǒng)的接口 與 PACS 系統(tǒng)接口的主要任務(wù)是完成本系統(tǒng)與 PACS 系統(tǒng)進(jìn)行信息交換的功能。 與 LIS 系統(tǒng)的接口 與 LIS 系統(tǒng)接口的主要任務(wù)是完成本系統(tǒng)與 LIS 系統(tǒng)進(jìn)行信息交換的功能。