【正文】 包括病人基本資料 的交換、檢驗申請、檢驗結(jié)果遞交等。包括病人基本資料的交換、檢查申請、檢查結(jié)果遞交、檢查圖像的傳輸?shù)?。包括病人基本資料的交換、病歷中的醫(yī)囑和 HIS 中計費的信息交換、醫(yī)院醫(yī)護人員管理、權(quán)限控制等。 ? 人員操作權(quán)限維護。 ? 醫(yī)院基本信息維護。 系統(tǒng)維護 系統(tǒng)維護的主要功能有： 51 ?各種醫(yī)療名詞維護。例如：醫(yī)生可對某一疾病的一種癥狀在病人中的出現(xiàn)概率，進行查詢、統(tǒng)計和分析。出院病人分病種統(tǒng)計、手術與麻醉情況統(tǒng)計、醫(yī)技科室工作量統(tǒng) 計等。 系統(tǒng)提供統(tǒng)計分析功能，可進行衛(wèi)生部門要求的各項統(tǒng)計報表。 ?快速查找病人的基本信息數(shù)據(jù)。 本 電子病歷 系統(tǒng)可以直 接從床邊 ICU 監(jiān)護儀器上獲得及時的數(shù)據(jù)，并以多種形式顯示出來，可讓臨床醫(yī)生在電腦前觀測到最新最及時的 ICU 數(shù)據(jù)。目前系統(tǒng)可以從病歷書寫時間、三級查 房、書寫流程控制、病歷內(nèi)容檢查四方面對病歷質(zhì)量進行控制。建立比較完善的科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度是關鍵所在。 48 病歷質(zhì)量控制 在加強醫(yī)療質(zhì)量管理方面，醫(yī)院將工作重心逐步從查出院病歷的終末管理轉(zhuǎn)到普遍抓中期環(huán)節(jié)質(zhì)量，抓醫(yī)療質(zhì)量的全程管理。護士每執(zhí) 行完一條醫(yī)囑，就在 PDA 上勾選一條，系統(tǒng)將自動記錄執(zhí)行時間。 在為病人測量體溫或者血壓后，直接填寫測量數(shù)據(jù)，從而提供更為準確、實時的病情變化情況。 移動護士工作站 護士可以使用平板電腦，完成住院護士工作站的所有功能。同時，醫(yī)生可以根據(jù)病人的病情，在床邊開醫(yī)囑或者申請檢驗檢查。 醫(yī)生可以用平板 電腦等移動設備，使用電子病歷系統(tǒng)。 ?及時記錄病人的體溫和血壓情況，減少誤差。 移動醫(yī)生、護士工作站 移動醫(yī)生、護士工作站的主要功能有： ? 醫(yī)生能在床邊及時記錄病人病情，并下達醫(yī)囑。 ? 護理資料：血透醫(yī)生需要了解病人在血透期間的各項生命指標和治療情況，同時能夠填寫血透記錄。 ? 檢驗檢查：檢驗檢查單功能相當于住院醫(yī)生工作站的相關功 46 能。所以，系統(tǒng)提供了查看住院醫(yī)囑功能。 ?醫(yī)囑：醫(yī)囑功能相當于住院醫(yī)生工作站的醫(yī)囑功能。 ? 申請回執(zhí)：醫(yī)生為病人申請血透治療后，在血透醫(yī)生工作站要接受該病人。并可以從 這些資料中了解病人的病情，為下一步的治療尋找更好的方案。系統(tǒng)提供血透記錄單填寫功能，由護士填寫相關內(nèi)容。體重的變化值將由系統(tǒng)自動計算顯示。 ?病人稱重：病人體重變化是監(jiān)測血透治療的一項重要指標，所以，系統(tǒng)提供了病人稱重功能。對常規(guī)治療的病人，系統(tǒng)能夠?qū)⑺闹委煏r間直 接導入到下周安排中，不需要重新排班。 ?病人排班：在排班表中，護士可以為病人選擇治療機器和治療時間。并以列表的形式顯示病人的信息，內(nèi)容包括病人的 ID 號，姓名，年齡、治療時間和透析次數(shù)等等。包括病人管理，病人排班，治療前后病人的稱重以及血透記錄的填寫等等。分為護士工作站和醫(yī)生工作站兩部分。 打印 能夠?qū)z驗報告打印出來，包括圖片。如果審核通過，報告單將發(fā)送到醫(yī)生工作站，供醫(yī)生查閱。由醫(yī)生重新申請或者取消。填寫完成后，提交審核。醫(yī)生可以通過檢驗項目或者病人姓名，查詢到需要填寫的報告單，然后進行填寫。如果審核未通過，需要填寫審核未通過的原因，并發(fā)回到填寫界面進行改正。 審核 對于已經(jīng)填寫完的檢查報告，需要審核。如果檢查失敗，需要填寫失敗原因，并發(fā)回到醫(yī)生工作站。醫(yī)生可以通過檢查 項目或者病人姓名，查詢到需要填寫的報告單，然后進行填寫。如果有特殊原因，無法進行檢查，檢查科室將向醫(yī)生工作站發(fā)送一條信息，并注明無法檢查的原因。然后再將結(jié)果填寫進報告單，經(jīng)過審核后，反饋到醫(yī)生工作站，供臨床醫(yī)生參考。 臨床醫(yī)生根據(jù)病人的病情，在醫(yī)生工作站提出申請，并填寫好檢驗、檢查申請單，傳送到輔助科室工作站。檢驗是指對病人的血液、痰液等標本進行實驗室的檢查。 檢查與檢驗 檢查與檢驗的功能和住院醫(yī)生工作站的檢驗單、檢查單功能基本相同。但醫(yī)生也可以在處方頁面進行藥物的新增、修改和刪除。二是在歷史醫(yī)囑列表頁面，選擇記錄日期，頁面將顯示當日開的醫(yī)囑。 41 b) 使用歷史醫(yī)囑 系統(tǒng)提供兩種使用歷史醫(yī)囑的方法。系統(tǒng)會自動將所有有關藥品的醫(yī)囑轉(zhuǎn)到處方頁面中。所以，病歷中的藥品醫(yī)囑要寫進處方。 相同之處有新增醫(yī)囑、子醫(yī)囑和預制醫(yī)囑的使用等。醫(yī)生點擊后即可以查閱。 查閱歷史病歷 醫(yī)生在看病時，需要對病人的既往病情做一定了解，所以要查閱 40 病人以前的病歷。分為基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查和診斷。 ? 強大的隨訪功能，方便醫(yī)生及時跟蹤了解病人病情。 ?醫(yī)生自定義病歷模板，實現(xiàn)病歷的個性化。 ? 采用快捷的表格式輸入，提高工作效率。 每個病人身上都有個 RFID 標簽 39 （卡式或腕帶式）， 這樣，護士可以掃描 病人 身上的 RFID 標簽后 直接輸入體溫數(shù)據(jù)，而不需要進行二次記錄。 輸入方式分為整體輸入（即針對整個病區(qū)的病人）和單人輸入（即針對病區(qū)中一個病人）。 記錄體溫 為病區(qū)病人測量并記錄體溫是護士每日要做的事情。 系統(tǒng)提供了護理記錄的填寫頁面。 38 護理記錄 護理記錄可作為醫(yī)生的臨床參考，也可以作為護士的資料，為今后提高護理質(zhì)量提供幫助。 系統(tǒng)提供醫(yī)囑本功能。 本 系統(tǒng) 提供以上功能，由護士轉(zhuǎn)抄、校對和執(zhí)行醫(yī)囑。護士可以找到新入院的病人，為其安排床位和主治醫(yī)生，完成入院登記。包括病人入院后的登記、分配床 37 位、分配醫(yī)生以及平日的換床等。 ?及時提供各種報警信息。 ?實現(xiàn)護理資料規(guī)范化。 36 住院管理系統(tǒng)－護士工作站 護士工作站主要功能有： ?完 成護士日常工作。如果病歷內(nèi)容不夠完整，或者出現(xiàn)其他問題時，由歸檔人簽寫意見，返還給醫(yī)生進行修改。 當病人出院以后，需要對病歷歸檔。 病歷歸檔和查詢 醫(yī)生在臨床工作中，可能需要能夠查閱病人以往的病歷，或者是其他醫(yī)生書寫的病歷。 35 死亡資料 當病人死亡后，醫(yī)生需要寫死亡記錄、死亡 討論和死亡報告。 系統(tǒng)提供出院小結(jié)填寫頁面，其中多數(shù)信息如基本信息、診斷資料、手術資料、出院醫(yī)囑的內(nèi)容可由系統(tǒng)自動從其他地方獲取信息并顯示，無須再次填寫。即對導入隨訪表中的病人數(shù)據(jù)進行查閱。對于用藥記 錄、檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果，在第一次導入后，醫(yī)生可以根據(jù)需要，對數(shù)據(jù)進行篩選和統(tǒng)計計算，然后再導進隨訪表。 針對不同的隨訪內(nèi)容，系統(tǒng)提供兩種導入方式。醫(yī)生在每一類中選擇具體的子項目，加入隨訪定義列表。 隨訪資料模塊的功能有： a) 隨訪定義 隨訪定義是指確定醫(yī)生想要觀察的隨訪內(nèi)容。 隨訪資料 隨訪資料是用來記錄病人長期的病情變化和治療方案。 33 護理資料 醫(yī)生有權(quán)查閱各種護理資料，包括體溫單、血壓單、特護記錄單等，以供臨床診斷治療參考。 會診醫(yī)生檢查過病人后，提出治療方案，并填寫會診意見。 醫(yī)生根據(jù)病人病情填寫會診申請后，點擊“申請”按鍵。 32 會診資料 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，醫(yī)學分科也越來越細，臨床會診制度系統(tǒng)也就十分重要。 手術資料包括術前討論、術前小結(jié)、麻醉前小結(jié)、手術記錄和術后小結(jié)等。 手術資料 手術是現(xiàn)代醫(yī)療中一項十分重要的治療手段，其臨床意義越來越大。系統(tǒng)可以與檢查科室系統(tǒng)相連接，從而能夠讀取到來自檢查科室的報告。 b) 檢查預約 檢查科室收到申請后，確定檢查時間，反饋回醫(yī)生工作站。 檢查單模塊的功能有： a) 檢查申請 醫(yī)生首先選擇檢查科室和檢查項目，填寫必要的檢查說明，然后點擊“申請”按 鍵。系統(tǒng)可以與實驗室系統(tǒng)相連接，從而能夠直接讀取到實驗室的數(shù)據(jù)，包括數(shù)值和顯微鏡圖片信息等。護士采取病人樣本后，送達實驗室，由實驗室醫(yī)生進行檢驗。 檢驗單模塊的功能有： a) 檢驗申請 醫(yī)生選擇完檢驗科 室和檢驗項目后，點擊“申請”按鍵。 類別分為藥品、手術、護理、膳食、檢查、檢驗、會診、處置、其他。 f) 分類顯示 醫(yī)囑內(nèi)容分為不同的類型和類別，所以，系統(tǒng)能按照不同類型和類別顯示醫(yī)囑。 因此，系統(tǒng)提供提醒功能，顯示病人的過敏藥物清單。 e) 藥物使用的提醒 在使用藥物治療時，病人可能會有藥物過敏。 d) 連接藥房 29 在新增藥品醫(yī)囑時，系統(tǒng)可以和藥房管理系統(tǒng)相連接。 預制醫(yī)囑可以事先定義。子醫(yī)囑是將相互有關系的多條醫(yī)囑合 并成一條醫(yī)囑。其主要功能是幫助醫(yī)生更快的下達醫(yī)囑。 系統(tǒng)對不同狀態(tài)的醫(yī)囑，用不同的顏色進行區(qū)分，以便能夠一目了然觀察。 b) 顏色標識 醫(yī)囑從新增到最后停止期間，有多種狀態(tài)。同時，還能夠?qū)υ摋l醫(yī)囑進行“修改”和“刪除”。其他類別 28 包括其他內(nèi)容名稱。膳食類別包括膳食名稱。手術類別包括手術名稱。 每種類別又含有不同的子項目。 27 醫(yī)囑 醫(yī)囑是醫(yī)生治 療病人時采取的各種措施，包括藥物、護理、飲食、檢驗、檢查等等。但每次的修改都由系統(tǒng)日志自動保存，記錄下修改內(nèi)容、修改時間、修改人和修改原因等，以備查閱。所以，任何不恰當和惡意的修改，都會引起法律糾紛。而下級醫(yī)生則不能修改上級醫(yī)生填寫的病歷資料。 本 系統(tǒng) 為不同職稱的醫(yī)生設置權(quán)限，來實現(xiàn)三級醫(yī)生查房功能。 c) 三級醫(yī)生查房 三級醫(yī)生查房制度是臨床工作必不可少的一部分。在需要時，能夠直 26 接調(diào)用。 本 系統(tǒng) 提供了自定義模板功能。同時，系統(tǒng)提供提醒