心絞痛、心肌梗死和心源性休克的急診處理-閱讀頁
2024-09-12 08:15本頁面
【正文】 。 ? 因此 ACS患者應(yīng)在 24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。 ＳＴＥＭＩ 急診處理 對病人的最初評估 ? 病史 確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史。（Ｃ） 對病人的最初評估 ? 體檢 １．應(yīng)該進行體檢，以幫助診斷和評估是否存在ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥及其范圍和部位。（Ｃ） 對病人的最初評估 ? 心電圖 １．對于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當(dāng)于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)驗的急診科醫(yī)師判讀。（Ｃ） ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（Ｃ） 2. 對于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的診斷已經(jīng)很肯定，不能因等待心肌生物學(xué)標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始。（Ｃ） ２．在最初不能明確排除主動脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查如高質(zhì)量便攜式胸部Ｘ線檢查、經(jīng)胸和／或經(jīng)食管超聲心動圖檢查和造影劑增強胸部計算機化體層攝影檢查或磁共振檢查來鑒別ＳＴＥＭＩ與主動脈夾層破裂。（Ｂ） 2．對于所有無并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時內(nèi)都可以給予吸氧治療。（Ｃ） ２．可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當(dāng)前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。（Ｃ） 治療 ? 鎮(zhèn)痛劑 硫酸嗎啡（靜脈注射２～４ ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ ｍｇ）是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)疼痛的首選藥物。首次劑量應(yīng)為１６２ ｍｇ（Ａ）至３２５ｍｇ（Ｃ）。（Ａ） 2. 對于沒有禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射 β 受體阻滯劑治療。（Ａ） （纖溶治療）的間隔時間必須在３０分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療（ＰＣＩ）的間隔時間必須在９０分鐘內(nèi)。（Ａ） ２ .在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。（Ａ） STEMI纖溶治療的禁忌證 絕對禁忌證 ? 任何既往顱內(nèi)出血 ? 已知結(jié)構(gòu)性腦血管病變（如動靜脈畸形） ? 已知顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） ? ３個月內(nèi)缺血性卒中（除非為３個小時內(nèi)的急性缺血性卒中） ? 可疑主動脈夾層破裂 ? 活動性出血或出血素質(zhì)（排除月經(jīng)） ? ３個月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷 STEMI纖溶治療的禁忌證 相對禁忌證 ● 長期控制不良的嚴(yán)重高血壓史 ● 就診時有嚴(yán)重的未控制的高血壓（＞ 180 /110 ｍｍＨｇ） ● ３個月以前的缺血性卒中史、癡呆癥或已知有禁忌證中未包 括的顱內(nèi)病變 ● 創(chuàng)傷性或長時間（＞ 10分鐘）心肺復(fù)蘇或大手術(shù)（＜３周） ● 最近（２～４周）內(nèi)臟出血 ● 不能壓迫的血管穿刺 ● 鏈激酶／阿尼普酶：對這些藥物的既往暴露史（５天前）或既往過敏史 ● 妊娠 ● 活動性消化性潰瘍 ● 當(dāng)前使用抗凝藥：國際標(biāo)準(zhǔn)化率越高，出血危險越高 重組組織型纖溶酶原激活劑（ r tPA ） ? 肝素 5000u靜注，繼之 1000/小時靜滴 ? rtPA 15mg靜脈注射 ? 50mg 30分鐘內(nèi)靜脈滴注 ? 35 mg 60分鐘內(nèi)靜脈滴注 重組組織型纖溶酶原激活劑（ r tPA ） ? 肝素 5000u靜注，繼之 1000/小時靜滴 ? rtPA 8mg靜脈注射（ 2分鐘） ? 42mg 90分鐘內(nèi)靜脈滴注 心源性休克 １．ＳＴＥＭＩ病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心源性休克時，建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏。（Ａ） ４．發(fā)生了心源性休克，不適合進一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該行纖溶治療。（Ｃ） 心源性休克常見原因 ? 常見原因急性心梗（ 85％左心衰竭） ? 急性心肌炎 ? 大塊肺梗死 ? 乳頭肌或腱索斷裂 ? 急性心包填塞 ? 嚴(yán)重快速心律失常 ? 急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全 心源性休克的診斷 1 有發(fā)生休克的原因 2 意識異常 3 脈搏 100次 /min， 細(xì)或不能觸及 4 四肢濕冷，粘膜蒼白，尿量 30ml/h或無尿 5 收縮壓 80mmHg 6 脈壓 20mmHg 7 原有高血壓者收縮壓較原有水平下降 30% 凡符合 1，以及 4中二項和 7中一項者，即可診斷成立 心源性休克處理 1 鎮(zhèn)痛 2 糾正低氧血癥 3 維持血壓 4 糾治心律失常 5 補充血容量 6 糾正酸堿平衡和電介質(zhì)紊亂 7 預(yù)防腎功能衰竭 8 再灌注治療 心源性休克處理 ? 多巴胺 5～ 15ug/ 多巴酚丁胺 3～ 10ug/ ? 主動脈內(nèi)球囊反搏 ? 再灌注治療 謝謝！
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