心絞痛、心肌梗死和心源性休克的急診處理-wenkub
2022-09-03 08:15:30 本頁面
【正文】 胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正?；驘o變化。 持續(xù)性室速。 低血壓、心動(dòng)過緩，心動(dòng)過速。 休息時(shí)胸痛持續(xù) 20分鐘以上 (就診時(shí)仍持續(xù) )。 ? 所有 ACS患者 ， 均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物 。 ? 肌紅蛋白缺乏心臟特異性，不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷 ?在作出 UA/NSTEMI診斷時(shí)，還是應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀、體征以及心電圖變化、心肌損傷標(biāo)記物 一并考慮。 2. 檢出后期發(fā)生的小片再梗死的能力有限。 ? 兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。 IV級(jí) 進(jìn)行任何體力活動(dòng)時(shí)均有胸部不適，靜息時(shí)也可有心絞痛癥狀。 II級(jí) 日常活動(dòng)輕度受限。 ? 炎癥和 /或感染 ? 繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛 (發(fā)熱、心動(dòng)過速、甲亢； 低血壓；貧血、低氧血癥 )。 有些患者同時(shí)有兩種以上原因存在。即，快步行走或上樓時(shí)、上坡時(shí)、餐后行走或 上樓時(shí)、遇冷、迎風(fēng)或情緒激動(dòng)時(shí)、或僅于睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi) 發(fā)生心 絞痛。 NSTEMI的臨床表現(xiàn) ? 無 ST段抬高的心?；颊叱Ｓ徐o息時(shí)心絞痛 ? NSTEMI臨床表現(xiàn)與 UA相似，但是比 UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。 ? STT異常還可以由其他原因引起 UA/NSTEMI： 急癥室分流 ? 胸痛或嚴(yán)重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征： ? 胸骨下壓壓榨性胸痛 ?壓迫感，緊縮感，負(fù)重感，痙攣感，疼痛感 ?無法解釋的消化不良、噯氣、上腹痛 ?放射至頸部、下頜、肩部、背部或上臂 ?伴有呼吸困難、惡心和 /或嘔吐、厭食 IF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT, OBTAIN STAT ECG 非心肌缺血特征 ? 胸膜性疼痛 (即呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽引起的銳痛或刀割樣疼痛 ) ? 不適部位主要在中下腹 ? 疼痛范圍局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖區(qū)者 非心肌缺血特征 (續(xù) ) ? 胸壁或手臂運(yùn)動(dòng)或觸診時(shí)可重現(xiàn)疼痛 ? 疼痛持續(xù)時(shí)間很短，持續(xù)數(shù)秒或不到 ? 疼痛放射至下肢 心肌損傷標(biāo)記物 CKMB 1. 快速，價(jià)格合理 , 準(zhǔn)確 2. 能發(fā)現(xiàn)早期再梗死 肌紅蛋白 1. 高敏感性 2. 可用于檢出早期心梗 3. 對(duì)排除心梗十分有用 肌鈣蛋白 1. 有力的患者危險(xiǎn)分層指標(biāo) 2. 敏感性和特異性高于 CKMB 3. 可檢出發(fā)病 2周以內(nèi)的近期心梗 優(yōu)點(diǎn) 心肌損傷標(biāo)記物 CKMB 1. 在骨骼肌病變或損傷時(shí)缺乏特異性 2. 心梗癥狀出現(xiàn)后早期 (6 h) 或晚期 (36 h) ， 以及小面積心梗不敏感。 缺點(diǎn) 幾種心肌損傷標(biāo)記物的比較 ? 肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大。 UA/NSTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議 I類 ? 靜息胸痛大于 20min， 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診 ACS的患者 ， 應(yīng)立即送往急診科 (證據(jù)水平 c)。 胸痛發(fā)作 6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性 ， 應(yīng)當(dāng)在 812h內(nèi)重復(fù)測(cè)定 (證據(jù)水平 c) UA/NSTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議 IIa類 癥狀發(fā)作 6h內(nèi)的患者 ， 除了心臟肌鈣蛋白外， 還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白 (證據(jù)水平 c)。 肺水腫 (極可能與心肌缺血有關(guān) )。 年齡超過 75歲。 明顯增高 (如， Tnl或 TnT)。 正常 胸痛特點(diǎn) 心電圖 心臟標(biāo)記物 UA/NSTEMI： 急癥室處理 無胸痛再發(fā) 。 2. 給予硝酸甘油舌下含服或噴霧吸入后，以靜脈給藥。 (C) 2. 所有的急性冠脈綜合征后病人都需給予 ACEI。 (A) 2. 對(duì)過敏或胃腸道反應(yīng)而不能服用阿斯匹林者，給予氯吡格雷。 7 準(zhǔn)備行 PCI的患者 ， 除使用阿司匹林和普通肝素外 ， 還可以使用血小板膜糖蛋白 (GP)Iib/IIIa受體拮抗劑 。 也可以只是在PCI前使用 GPIIb/IIIa受體拮抗劑 (B) 抗血小板治療 I 類 肯定 ACS， 有持續(xù)缺血或其它高危特征，或計(jì)劃作介入治療 可能 ACS 肯定 ACS 阿斯匹林 阿斯匹林 阿斯匹林 + + 低分子肝素 (皮下 ) 肝素 (靜脈 ) 或 肝素 (靜脈 ) 靜脈給予血小板 GP IIb/IIIa 抑制劑 + ?不主張?jiān)?UA/NSTEMl時(shí)使用溶栓療法 他汀類藥物在 ACS中的應(yīng)用
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