【正文】 質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。 （ 4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到個(gè)人。 （ 7）環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨機(jī)抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。 （ 2）院務(wù)會(huì)通報(bào)：重點(diǎn)及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)院中層干部會(huì)及會(huì)議紀(jì)要上通報(bào)。 s6+ |. （ 4） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)委員會(huì)每季 度召開(kāi)一次全體會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)總結(jié)。建立醫(yī)療質(zhì)量管理基金，對(duì)表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人由職能科室提交院長(zhǎng)辦公會(huì)核準(zhǔn)予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn) 培訓(xùn)的目的： 實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實(shí)施全過(guò)程質(zhì)量管理和全方 位質(zhì)量管理。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各科主任護(hù) 士長(zhǎng)組織落實(shí)。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎(jiǎng)懲，參照《煙臺(tái)芝罘醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn) 方案（試行）》執(zhí)行。 二、在全院重大搶救和醫(yī)療保健任務(wù)中，顧全大局，服從調(diào)度，高度重視急診急救工作，服從我院 120 急救站的統(tǒng)一調(diào)動(dòng)，圓滿(mǎn)完成任務(wù)。 不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣 2 分， 完成不好扣 1 分。 5 查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。 四、門(mén)急診病歷符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 6 醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查門(mén)診病歷。 五、各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)合格率 100% 5 每月不定期抽查各種申請(qǐng)單 發(fā)現(xiàn)一張不合格扣 分 六、急危重癥搶救成功率≥ 80% 6 查看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 搶救成功率每降低5%扣 1 分 七、處方 合格率≥ 95% 6 每月抽查一次處方 發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣 分 八、門(mén)診三次確診率≥90%， 3 次門(mén)診仍未確診5 抽查門(mén)診病歷，了解病人及陪屬。 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 或收治入院扣 1分。合理檢查 (檢查指征掌握、結(jié)果反應(yīng)、分析 ),規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（抗菌素的分級(jí)管理、使用原則、指征把握）及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 1 不按時(shí)檢查和治療一次扣 2 分； 一次扣 2 分； 要求一次扣 2 分。 醫(yī)療安全 10分 十、 全措施、制度 、差錯(cuò)有登記、有處理意見(jiàn)及整改措施 、事故、糾紛及時(shí)上報(bào) 10 查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。 人及陪屬。 5 查看病歷，了解其他科室反映， 抽查。 3 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 20 分 十六、遵守外出或來(lái)院會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請(qǐng)假，并做好工作安排。 違反者扣 2 分，一切后果責(zé)任自負(fù)。疾病名稱(chēng)漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)扣 分。知情同意書(shū)無(wú)患者簽字或附聯(lián)未交給患者扣 分，日期、醫(yī)院及醫(yī)師簽名漏填扣 分。 4 不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試 抽查考核不合格，每人次扣 分。 4 醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 上報(bào)一天扣 1 分，違反一項(xiàng) 規(guī)章制度酌扣～ 1 分 總 得 分 情 況 100 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間： 年 月 日 被考核科室：非手術(shù)科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 療 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)（含外出會(huì)診、義診等）； 3 了 解任務(wù)完成情況 完不成任務(wù)扣 2分，完成不好扣 1 分。 2 查看記錄，了解任務(wù)完成情況。 三、病歷質(zhì)量：（ 1）出院 15 醫(yī)療質(zhì)量管理 按醫(yī)療質(zhì)量管理委 質(zhì) 量 50 分 病歷質(zhì)量 （ 2）運(yùn)行病歷質(zhì)量 （ 3）門(mén)、急診病歷 委員會(huì)審批出院病歷，醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷和門(mén)、急診病歷。 四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)制，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅(jiān)持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在 8 點(diǎn) 30分前開(kāi)始查房。 落實(shí)執(zhí)行不好 ，一項(xiàng)扣 ～ 2 分。 15 查看質(zhì)控辦及病案室病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表 一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，每降低5%扣 1 分。 例扣 1 分 各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。 4 查看病歷，觀看技術(shù)操作。 扣 2 分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。 2 查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。 醫(yī)療安全 10分 七、 1 有健全的醫(yī)療安全措施、制度 2 醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見(jiàn)及整改措施 3 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào) 10 查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。 ，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄。 :各科要制訂轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院流程，值班醫(yī)師要熟悉此流程；轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中要有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的意見(jiàn)；按專(zhuān)業(yè)按病種收治病人，非本專(zhuān)業(yè)疾病需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不熟悉，扣 分，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，扣 1分；超范圍收治病人，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ：科室要建立疑難病例討論2 查看運(yùn)行病歷及終末病歷，無(wú)疑難病例討論本，扣 2 分；應(yīng)該討論未 本；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，根據(jù)疑難病例情況，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加 查看病房 記錄本 討論，每次扣 。 4 查看運(yùn)行病歷及終末病歷，了解其他科室反映，抽查。 ：患者死亡后 1周內(nèi)要進(jìn)行疑難病歷討論，科室要建立死亡病例討論本。 2 查看病歷，了解病人及陪屬。 2 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 十一、遵守外出或來(lái)院會(huì) 2 了解科室情況 違反者扣 2 分，一切 診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請(qǐng)假，并做好工作安排。 后果責(zé)任自負(fù)。 3 登記本及傳染病報(bào)告卡 1分，遲報(bào)一人次扣 分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全扣 分，病例分類(lèi)、疾病名稱(chēng)漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)扣 分。 論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。 4 醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 3 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室 分，曠工未及時(shí)上報(bào)一天扣 1分，違反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣 ～ 1 分 總 得 分 情 況 100 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間： 年 月 日 被考核科室：手術(shù)科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 醫(yī) 療 質(zhì) 量 50分 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)（含外 出會(huì)診、義診等） 3 了解任務(wù)完成情況 完不成任務(wù)扣 2分，完成不好扣 1 分。 2 查看記錄，了解任務(wù)完成情況。 三、病歷質(zhì)量：（ 1）出院病歷質(zhì)量 （ 2）運(yùn)行病歷質(zhì)量 （ 3）門(mén)急診病歷 15 醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)審批出院病歷，醫(yī)務(wù)科每月隨機(jī)抽查現(xiàn)住院病歷和門(mén)診病歷。 四、全面貫徹科主任負(fù)責(zé)制，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅(jiān)持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在 8 點(diǎn) 30分前開(kāi)始查房。 落實(shí)執(zhí)行不好，一項(xiàng)扣 ～ 2 分。 4. 急危重癥搶救成功率≥ 80% 合格率 100% ≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷（甲級(jí)病歷分值提高到 90 分）。 發(fā)現(xiàn)三次不能確診又未組織會(huì)診者一例扣 1 分 各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。 4 查看病歷，觀看技術(shù)操作。 扣 2 分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。 方案及檢查記錄。 醫(yī) 療 安 全 10分 七、 1 有健全的醫(yī)療安全措施、制度 2 醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見(jiàn)及整改措施 3 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào) 10 查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，按專(zhuān)業(yè)按病種收治病人，非本專(zhuān)業(yè)疾病需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。 交接班記錄及搶救登記有遺漏，每次扣 分，應(yīng)該討論未討論，每次扣 分。非本專(zhuān)業(yè)疾病不請(qǐng)會(huì)診每例扣 1分。 2 查看病歷，了解病人及陪屬。 其他科室反映，抽查。 5 查看病歷及手術(shù)記錄。違反手術(shù)管理制度扣 4分。 2 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 十三、遵守外出或來(lái)院會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請(qǐng)假，并做好工作安排。 違反者扣 2 分，一切后果責(zé)任自負(fù)。 5 登記本及傳染病報(bào)告卡 1分，遲報(bào)一人次扣 分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全扣 理 5分 分，病例分類(lèi)、疾病 名稱(chēng)漏填或錯(cuò)填一項(xiàng)扣 分。 4 不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試 抽查考核不合格，每人次扣 分。 4 醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 科室 分，曠工未及時(shí)上報(bào)一天扣 1分，違反一項(xiàng)規(guī)章制度酌扣 ～ 1 分 總 得 分 情 況 100 質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間： 年 月 日 被考核科室：急診科 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 一、服從醫(yī)療行政管 2 了解科室管 科室管理不好或任 醫(yī) 療 質(zhì) 量 50 分 理，認(rèn)真貫徹科主任負(fù)責(zé)制，積極完成各項(xiàng)救護(hù)任務(wù)。 務(wù)完成不好扣 1～ 2分。 10 查看院前搶救記錄不定期抽查應(yīng)急能力。 出車(chē)速度超過(guò) 1 分鐘，每次扣 2 分。 三、認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量管理方案，科室有自己的質(zhì)控細(xì)則，做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。 無(wú)方案扣 4 分，落實(shí)不好扣 2 分。 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2 分。 五、醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇和生命支持技術(shù)等 急救技能 ，掌握各種常見(jiàn)急癥病人的急救程序，定期培訓(xùn)。 5 有技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄。 無(wú)技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄扣 2 分， 掌握不熟練每人次扣 1分，強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)分工延誤搶救時(shí)機(jī)每次扣 5 分。 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備。 無(wú)急救設(shè)備、藥品的交接班記錄各扣1 分；無(wú)維修保養(yǎng)記錄扣 1 分；無(wú)調(diào)配方案扣 1分 。 七、急診病歷符合《病 3 醫(yī)務(wù)科每月 不符合要求每份扣 歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 隨機(jī)抽查門(mén)診病歷。 未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷每份扣 1 分 八、各種檢查申請(qǐng)單填