【正文】 本 （二）環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理： 職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。 （ 3）做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 （ 7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。 （ 11）在醫(yī)療過(guò)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方 差錯(cuò)，由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 （ 4）分析與評(píng)價(jià)：是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度 1 次，并督促整改。 醫(yī)療質(zhì)量控制的方法： （ 1）上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例 討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。 （ 5）采取缺陷管理，并予登記。 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制 （ 1）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，接受各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見(jiàn)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患給予及時(shí)處理。 （ 5） 與個(gè)人、科室績(jī)效分配掛鉤：根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定，由職能科室對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)匯總評(píng)價(jià)后，將各科的醫(yī)療質(zhì)量分，報(bào)考核辦與績(jī)效分配掛鉤 （ 6）責(zé)任追究：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。 培訓(xùn)內(nèi)容： （ 1）全員培訓(xùn) A．醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門(mén)規(guī)章； B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范； C. 醫(yī)療流程管理； C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理； D. 職業(yè)道德建設(shè) （ 2）三基訓(xùn)練： 各類各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、院科兩級(jí)要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。 五、質(zhì)量管理考核 制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （ 1）門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （ 2）急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （ 3）住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （ 4）醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（包括影像科、檢驗(yàn)科、超聲科、特檢科、藥劑科） （ 5）麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 考核時(shí)間： 年 月 日 被考核科室：門(mén)診各科室 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科 考 核 內(nèi) 容 分值 考 核 方 法 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 扣分 醫(yī) 療 質(zhì) 量 45 分 一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)（含外出會(huì)診、義診等） 3 了解任務(wù)完成情況 完不成任務(wù)扣 2分，完成不好扣 1 分。 三、各科室有質(zhì)量管理控制方案，并做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。 不符合要求每份扣～ 分。 九、各項(xiàng)檢查、治療及時(shí)，技術(shù)操作符合要求。 扣 2 分；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。 十二、限時(shí)服務(wù)：院內(nèi)病人急會(huì)診 10 分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診必須 12小時(shí)內(nèi)完成，急診搶救病人須在 5 分鐘內(nèi)開(kāi)始處置。 擅離職守每人次扣 1分。 十七、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)等，走前到醫(yī)務(wù)科登記 2 不登記者發(fā)現(xiàn)一次扣1 分 傳染病管理 10分 十八、 情報(bào)告及時(shí) 確，登記全面 10 記本及傳染病報(bào)告卡 記本和狂犬病疫苗及免疫球蛋白知情同意書(shū)存根 1 分，遲報(bào)一人次扣 分，傳染病卡片一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全扣 分，病例分類。 繼 續(xù) 教 育 12 分 十九、 訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施 培訓(xùn) 住院醫(yī)師有專人指導(dǎo) 按規(guī)定對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核、評(píng)估 4 1 無(wú)計(jì)劃扣 4 分、無(wú)落實(shí)扣 4 分，落實(shí) 不全面扣 2 分 無(wú)專人指導(dǎo)扣 2分 無(wú)考評(píng)扣 3 分，考評(píng)不認(rèn)真扣2 分 二十、“三基訓(xùn)練“合格率 100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。 無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣 1 分，無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)3 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在科室 分，曠工未及時(shí) 量 3 分 生。 不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣 2 分，完成不好扣 1 分。 5 查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務(wù)科抽查。 ≥ 95% 2 每月抽查一次處方 ≥ 90% 2 抽查門(mén)診病歷，了解病人發(fā)現(xiàn)三次不能確診又未組織會(huì)診者一 及陪屬。 1 不按時(shí)檢查和治療一次扣 2 分； 一次扣 2 分； 要求一次扣 2 分。 無(wú)方案扣 2 分，落實(shí)不好扣 1 分。 2 不定期抽查病房的早交班；查看病房的交接班記錄本和病歷 早交班遲于 7 點(diǎn) 50分每次扣 分，早交班無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加的，扣 1 分，內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，扣 分，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，扣 分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣 分，交接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全的，每例扣 。非本專業(yè)疾病不請(qǐng)會(huì)診每例扣 1分。 急會(huì)診未在 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，每次扣 2分；普通會(huì)診未在 24小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣 2 分 ；會(huì)診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的每次扣 1 分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、 會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣 分。 執(zhí)行不好扣 1 分 十、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。 及群眾反映。 繼 續(xù) 教 育 12 分 十四、 計(jì)劃并組織實(shí)施 住院醫(yī)師有專人指導(dǎo) 按規(guī)定對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核、評(píng)估 4 1 無(wú)計(jì)劃扣 4 分、無(wú)落實(shí)扣 4 分， 落實(shí)不全面扣 2 分 無(wú)專人指導(dǎo)扣 2分 無(wú)考評(píng)扣 3 分，考評(píng)不認(rèn) 真扣 2 分 十五、“三基訓(xùn)練“合格率 100％， 各科對(duì)基礎(chǔ)理4 不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院抽查考核不合格，每人次扣 分。 無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣 1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒(méi)缺一次扣 1 分，無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 量 3 分 十七、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。 不服從調(diào)度，拒絕接受任務(wù)扣 2 分，完成不好扣 1 分。 5 查閱病歷，了解病人及陪屬，醫(yī)務(wù)科抽查。 ≥ 95% 2 每月抽查一 次處方 發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣 分 ≥ 90% 2 抽查門(mén)診病歷，了解病人及陪屬。 1 不按時(shí)檢查和治療一次扣 2 分； 一次扣 2 分； 符合要求一次扣 2 分。 不好扣 1 分。 5 查看醫(yī)師交班本及疑難危重病歷討論記錄，質(zhì)控辦查閱病歷。 九、對(duì)急危 重病人及時(shí)做出妥善處理，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 2 分 十一、重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)必須有術(shù)前討論及審批手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行重癥手術(shù)范圍和手術(shù)分級(jí)管理制度。 十二、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于 職守。 2 了解科室情況及群眾反映。 繼 續(xù) 教 育 12 分 十六、 計(jì)劃并組織實(shí)施 住院醫(yī)師有專人指導(dǎo) 按規(guī)定對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核、評(píng)估 4 1 無(wú)計(jì)劃扣 4 分、無(wú)落實(shí)扣 4 分， 落實(shí)不全面扣 2 分 無(wú)專人指導(dǎo)扣 2分 無(wú)考評(píng)扣 3 分，考評(píng)不認(rèn) 真扣 2 分 十七、“三基訓(xùn)練“合格率 100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。 無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣1 分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒(méi)缺一次扣 1 分，無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶教十九、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好3 醫(yī)務(wù)科不定期抽查 嚴(yán)格考勤，發(fā)現(xiàn)遲到、早退一次扣所在 質(zhì)量 3 分 本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。 二、積極開(kāi)展院前搶救，收到 120 出診指令后，救護(hù)車及急救人員必 須在 1分鐘內(nèi)出診。 出現(xiàn) 120 急救中心責(zé)令整改情況時(shí)，每次扣 5 分。 四、急診留觀病歷病程記錄每 24 小時(shí)不少于2 次，急、危、重癥隨時(shí)記錄； 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；交接班、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀 48小時(shí)應(yīng) 有病情小結(jié)；病10 查看留觀病歷。并積極進(jìn)行維持生命體征的搶救，不得以專業(yè)分工為由，延誤搶救時(shí)機(jī)。 六、急救設(shè)備完好率100%。未定位放置扣 1分； 1 名醫(yī)護(hù)人員不能熟練運(yùn)用急救設(shè)備扣 2分。 規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 醫(yī) 療 安 全 10 十、 1 有健全的醫(yī)療安全措 施、制度 2 醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見(jiàn)及整改措施 10 查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。 交接班記錄及搶救登記有遺漏，每次扣 ，應(yīng)該討論未討論，每次扣 分。 4 查看病歷，了解病人及陪屬。 十四、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。 3 了解科室情況及群眾反映。 繼 續(xù) 十九、“三基訓(xùn)練“合格率 100％，對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培5 不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)抽查考核不合格，每人次扣 分。 無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣1 分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒(méi)缺一次扣 1 分，無(wú)故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座每人次扣 分 帶 教 質(zhì) 量 3 分 二十一、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。 三、開(kāi)展臨床病例隨訪工作，隨訪有記錄。 4 了解臨床科室，查看記錄。 處理，報(bào)告不準(zhǔn)確或嚴(yán)重失誤每例扣 4分。急診報(bào)告時(shí)間≤ 30 分鐘，平診≤ 12小時(shí)。 八、 MR、 CT 檢查陽(yáng)性率≥ 70％，大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥ 60％ 。 不主動(dòng)配合扣 。 15 分，隱患每次扣 1分，一般差錯(cuò)每次扣 1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣 5分，未及時(shí)報(bào)告扣 6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 規(guī) 章 制 度 20分 十二、認(rèn)真執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制，每周召開(kāi)一次科務(wù)會(huì)，定期布置檢查工作，認(rèn)真記錄科室日志。 2 查看制度和借閱登記本。 3 了解臨床科室。 診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。 4 對(duì)每次 故障進(jìn)行調(diào)查了解，查看保養(yǎng)、檢修記錄。 2 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 分 二十、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周 1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。 滿意度優(yōu)良率＜ 90%，每降低 5％扣 1 分。 5 了解臨床科室 服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨床基本需求扣 1 分，不能提供 24小時(shí)急診服務(wù)每次扣 1 分。 4 查看科室記錄 一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分 五、積極參加臨床病例討論會(huì)，有記錄。 映。 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤ 24 小時(shí)。 報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不正規(guī)扣0． 2 分，字跡不清、涂改 2 處以內(nèi)扣 0． 2分，超過(guò) 2處要重抄，否則扣 1 分，圖 (影 )描述與診斷不符合扣3 分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問(wèn)題扣 1分。 每降低 5%扣 1 分（不足 5%按 5%計(jì)算） 九、配合臨床開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，積極主動(dòng)提供可靠 的診斷依據(jù)。 查看科室記錄 無(wú)總結(jié)分析不得分，不及時(shí)上報(bào)扣 1 分。 不按時(shí)召開(kāi)科務(wù)會(huì)，每次扣 分，無(wú)科室日志扣 2 分。 十四、 X 光片保管完善，借閱制度健全，無(wú)丟失。