【正文】 5 不定期進行病人滿意度調(diào)查，聽取病人反映。 十三、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。 術室，不準無關人員隨便出入手術室。 不合要求扣 4 分。 8 查看復蘇記錄和登記，了解病房醫(yī)生。 一份不合格扣 1 分，統(tǒng)計或存檔不合 要求扣 2 分。 10 不定期抽查，查看麻醉記錄單，有手術者評 價麻醉效果。 四、認真落實質(zhì)量管理方案，科室有自己的質(zhì)控細則，做好各項質(zhì)檢記錄。 缺一項扣 2 分。 帶 教 質(zhì) 量 5 分 二十、嚴格執(zhí)行教學的有關規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。 5 醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。發(fā)現(xiàn) 使用淘汰設備不得分。 十五、建立檢驗報告審核制度，報告單發(fā)送準確。嚴 格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并有實施記錄； 污物、標本、廢放射用品處理及各種危險品管理等符合規(guī)定。 十二、檢驗標本處理及時，準確無誤，有查對制度，無標本丟失。 不按時召開科務會，每次扣 分，無科室日志扣 1 分。 影響臨床用血一次扣5 分。 2 了解科室反映。5 了解科室反映。 10 了解相關科室 一項達不到要求扣 1分 五、檢驗報告字跡清楚無涂改，簽全名， 各項報告建立原始登記備查 ，對有疑報告主動和臨床聯(lián)系。 10 醫(yī)務科檢查 無制度、無質(zhì)量保證體系文件各扣 1 分；質(zhì)控無記錄扣 1 分。 帶教質(zhì)量 5分 二十二、嚴格執(zhí)行教學的有關規(guī)章制度，認真管理好本科室的實習學生。 5 醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。 擅離職守每人次扣 分，門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。 不及時排除故障，每次扣 1 分，因操作使用不當導致的故障每次扣 2 分，無保養(yǎng)、檢修記錄扣 1 分。 十六、對設備 有維修登記制度，機器有專人保管， 經(jīng)常維修、保養(yǎng)，減少故障率，發(fā)生故障及時維修。 十五、有 報告單保管制度及責任人，報告單保3 了解臨床科室。 一項制度不落實扣 1分。 2 查看科室日志和科務會記錄。 十、每月召開一次質(zhì)量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫(yī)務科。 5 每月抽查。 10 抽查及了解臨床科室。 圖(影 )描述與診斷結(jié)論符合，能準確回答臨 床提出的問題。 六、各種檢查及時準確，不拖延，不推諉，5 了解臨床科室及病人反延誤檢查每次扣 2分，造成嚴重后果按事故 急診病人應立即檢查，以免延誤診斷治療。 四、認真落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范， 做好防護工作 ；科室 有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，定期進行質(zhì)量評價，有記錄；有質(zhì)量失控處理改進措施。 3 了解任務完成情況 完不成任務扣 2 分 二、醫(yī)學影像（包括普通放射、 CT 等專業(yè)）服務項目能滿足臨床需要，提供 24 小時急診檢查服務。 5 不定期開展?jié)M意度調(diào)查。 5 不定期對全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進行理論及技術操作抽查考試 抽查考核不合格，每人次扣 分。 十七、嚴格執(zhí)行崗位責任制，做好值班人員安排，堅守崗位，忠于職守。 儀器使用率達80％以上。 一項制度不落實扣 1分。 報告單發(fā)送準確。 十三、 X 光片保管完善，借閱制度健全，無丟失。 醫(yī) 十一、 1 有健全的醫(yī)療 10 查看各科室 投訴經(jīng)查實每次扣 療 安 全 10分 安全措施、制度 2 醫(yī)療缺陷、差錯有登記、有處理意見及整改措施 3 發(fā)生嚴重差錯、事故、糾紛及時上報 質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務科登記。 3 了解臨床科室。不按時發(fā)報告一次扣2 分。 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤ 24 小時。 映 。 4 查看科室記錄 一項達不到要求扣 分 五、積極參加臨床病例討論會，有記錄。 5 了解臨床科室 服務項目不能滿足臨床基本需求扣 1 分，不能提供 24小時急診服務扣 1 分。 5 醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃， 按上報時間抽查業(yè)務學習。 5 病登記本及傳染病報告卡 1分，遲報一人次扣 分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣 分，病例分類、疾病名稱漏填或錯填一項扣 分。 十五、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。 一項做 不到扣 2分。 十二、對急危重病人暢通急救“綠色通道”，及時做出妥善處理，并上報醫(yī)務科。 3 查 看醫(yī)師交班本及疑難危重病歷討論記錄，質(zhì)控辦查閱病歷。 扣 2 分；并按醫(yī)院有關規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。 未書寫門診病歷每份扣 1 分 八、各種檢查申請單填寫合格率 100% 1 每月不定期抽查各種申請單 發(fā)現(xiàn)一張不合格扣 分 九、急 危重癥搶救成功率≥ 80% 5 查看急危重癥搶救登記本 搶救成功率每降低5%扣 1 分 十、處方合格率≥ 95% 2 每月抽查一次處方 發(fā)現(xiàn)一張不合格處方扣 分 九、各項檢查、治療及時，技術操作符合要求。 無急救設備、藥品的交接班記錄各扣1 分；無維修保養(yǎng)記錄扣 1 分；無調(diào)配方案扣 1分 。 無技能培訓計劃和記錄扣 2 分， 掌握不熟練每人次扣 1分，強調(diào)專業(yè)分工延誤搶救時機每次扣 5 分。 五、醫(yī)護人員必須熟練掌握心肺復蘇和生命支持技術等 急救技能 ，掌握各種常見急癥病人的急救程序，定期培訓。 無方案扣 4 分，落實不好扣 2 分。 出車速度超過 1 分鐘，每次扣 2 分。 務完成不好扣 1～ 2分。 4 醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。 5 登記本及傳染病報告卡 1分，遲報一人次扣 分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣 理 5分 分，病例分類、疾病 名稱漏填或錯填一項扣 分。 十三、遵守外出或來院會診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。違反手術管理制度扣 4分。 其他科室反映，抽查。非本專業(yè)疾病不請會診每例扣 1分。認真執(zhí)行首診負責制，按專業(yè)按病種收治病人，非本專業(yè)疾病需請相關科室會診。 方案及檢查記錄。 4 查看病歷，觀看技術操作。 4. 急危重癥搶救成功率≥ 80% 合格率 100% ≥90%，無丙級病歷（甲級病歷分值提高到 90 分）。 四、全面貫徹科主任負責制，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在 8 點 30分前開始查房。 2 查看記錄，了解任務完成情況。 4 醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。 3 登記本及傳染病報告卡 1分，遲報一人次扣 分，傳染病卡片一般項目填寫不全扣 分，病例分類、疾病名稱漏填或錯填一項扣 分。 十一、遵守外出或來院會 2 了解科室情況 違反者扣 2 分，一切 診規(guī)定，嚴格履行會診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務科請假，并做好工作安排。 2 查看病歷，了解病人及陪屬。 4 查看運行病歷及終末病歷，了解其他科室反映，抽查。 對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不熟悉，扣 分，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中無上級醫(yī)師會診并同意的，扣 1分；超范圍收治病人，按有關規(guī)定執(zhí)行。 ，嚴格執(zhí)行床頭交接班，做好交接班記錄。 2 查看質(zhì)量管理方案及檢查記錄。 4 查看病歷，觀看技術操作。 15 查看質(zhì)控辦及病案室病歷質(zhì)量統(tǒng)計表 一項不達標，每降低5%扣 1 分。 四、全面貫徹科主任負責制，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師對所管病人每日至少上、下午各查房一次，主治醫(yī)師每日至少查房一次，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房一至二次，堅持休班查房制度，休班及下夜班人員下午由他人代查，每天上午各科須在 8 點 30分前開始查房。 2 查看記錄，了解任務完成情況。 4 醫(yī)務科檢查繼續(xù)教育計劃，按上報時間抽查業(yè)務學習。知情同意書無患者簽字或附聯(lián)未交給患者扣 分，日期、醫(yī)院及醫(yī)師簽名漏填扣 分。 違反者扣 2 分，一切后果責任自負。 3 查看排班表，不定期抽查在崗情況。 人及陪屬。 1 不按時檢查和治療一次扣 2 分； 一次扣 2 分； 要求一次扣 2 分。 請上級醫(yī)師復診或請相關科室會診 或收治入院扣 1分。 四、門急診病歷符合《病歷書寫基本規(guī)范》 6 醫(yī)務科每月隨機抽查門診病歷。 不服從調(diào)度，拒絕接受任務扣 2 分， 完成不好扣 1 分。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎懲，參照《煙臺芝罘醫(yī)院專業(yè)技術人員繼續(xù)教育培訓 方案（試行）》執(zhí)行。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理培訓 培訓的目的： 實現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實施全過程質(zhì)量管理和全方 位質(zhì)量管理。 s6+ |. （ 4） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會總結(jié)評價：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及相關委員會每季 度召開一次全體會議，對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價總結(jié)。 （ 7）環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨機抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。 （ 4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。 醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。 （ 3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 （ 10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。 （ 6）抓好值班制度，節(jié)假日 值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日及夜班抽查）在崗位情況。 （ 2）抓好查對工作?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。 合理用藥，合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)療費用，落實和檢查相關的制度。 二、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎醫(yī)療質(zhì)量管理 加強制度建設，落實各項規(guī)章制度、診療規(guī)范。 組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，設立一名兼職質(zhì)控員（由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔任）協(xié)助科主任、護士長負責本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制的具體工作。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案 一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確職責： 醫(yī)院 成立院科兩級質(zhì)量管理組織。負責制定、 修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。 質(zhì)控小組的職責是： （ 1）負責本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進行檢查，考核評價，對各種記錄進行檢查，將結(jié)果記錄在相關的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個人薪酬掛鉤； （ 2）負責本科室各種醫(yī)療文書的檢查 ，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全面仔細地進行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當事醫(yī)師重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。 修訂并完善（ 1）核心制度、崗位職責；（ 2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4） 醫(yī)療質(zhì)量考核標準；（ 5）醫(yī)療質(zhì)量應急處理機制與預案。 落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度，重點落 實和檢查各種知情同意書的簽署情況。 做好各種登記工作 （ 1）交接班登記本（ 2）業(yè)務學習登 記本（ 3）醫(yī)療差錯事故登記本（ 4） 疑難難危重病人討論記錄本（ 5）死亡病例的討論記錄本（ 6）術前病例討論記錄本（ 7）病案質(zhì)量管理登記本（ 8）出入院病人登記本（ 9）單病種質(zhì)量控制登記本（ 10）藥物不良反應登記本（ 11）麻醉藥品、精神藥品登記本（ 12）傳染病報告登記本（門診和感染性疾病科室）（ 13）隨訪登記