【正文】 25。,第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。 嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注,除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。,膿毒癥（Sepsis） — 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) — 膿毒癥 + 急性器官功能不全或組織低灌注 膿毒性休克（Septic shock）— 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以(n225。,真菌(zhēnjūn),病毒(b236。),寄生蟲(chóng),感染(gǎnrǎn),菌血癥,膿毒癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、膿毒癥的關(guān)系,第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。ng)和炎癥參數(shù)的1項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷Sepsis（2001華盛頓）,第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。nzh242。nzh242。,第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。 n224。)公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo),制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高(t237。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí), 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對(duì)指南進(jìn)行修訂,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%,第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。n)采用新GRADE分級(jí)系統(tǒng),推薦等級(jí) 1（強(qiáng)力推薦：做或不做） 2（弱度推薦：可能做或可能不做） 證據(jù) A（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或薈萃分析研究） B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究） C（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究） D（病例總結(jié)或?qū)＜?zhuānjiā)意見(jiàn)，低質(zhì)量研究）。,指南的主要(zhǔy224。n)形成推薦意見(jiàn)57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見(jiàn)10條；推薦等級(jí)升級(jí)3條，降級(jí)7條；新增中醫(yī)藥部分。,內(nèi) 容,早期復(fù)蘇 診斷 抗生素治療 感染源控制 感染預(yù)防（SOD+SDD） 液體(y232。ngch233。nzh242。,早期(zǎoqī)復(fù)蘇,推薦意見(jiàn)1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸(rǔ suān)≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（EGDT） 。kg,第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。ch233。ngm224。guǒ)CVP8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg,如果MAP90mmHg，使用血管活性藥物， 直至MAP達(dá)到65～90mmHg,如果ScvO230%， 如果 ScvO2仍70%,上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步； 如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。ngku224。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量,目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織(zǔzhī)灌注、重建氧平衡。,Directed—,31,在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力(yāl236。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)(huīf249。,SSC推薦(tuīji224。,注意：液體復(fù)蘇(f249。,第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。當(dāng)然，這4項(xiàng)指標(biāo)(zhǐbiāo)是否是最佳的評(píng)估組合需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。,推薦意見(jiàn)2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。)內(nèi)乳酸清除率＞10%，這樣可以減少患者院內(nèi)死亡率。,液體(y232。w233。（1B） 推薦意見(jiàn)4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。,復(fù)蘇(f249。 推薦意見(jiàn)5：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮(kǎolǜ)應(yīng)用白蛋白。（UG）,第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。ngli224。)降低,脫水表現(xiàn) 皮膚充盈下降 口渴 口干 腋窩干燥(gānz224。,每10min測(cè)CVP ΔCVP≤2mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 ΔCVP25mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液，等待10min后再次評(píng)估(p237。tǐ)治療。,CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)(sh236。n)的反應(yīng),10,CVP (mmHg),時(shí)間(sh237。ngli224。,危重病液體(y232。)引起, 此時(shí)應(yīng)當(dāng)加快輸液 輸液使得CVP達(dá)到12mmHg, 以除外低血容量,第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。),危重病患者的容量不足非常普遍 臨床檢查不能正確鑒別 容量負(fù)荷試驗(yàn)(sh236。n) 有必要改善灌注指標(biāo) 懷疑存在低血容量時(shí) 短時(shí)間內(nèi)快速輸液 觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng),第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。（2B）,第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。guǎn)藥物,推薦意見(jiàn)8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到 65 mmHg。 推薦意見(jiàn)9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。 推薦意見(jiàn)10：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。ng)更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。,推薦意見(jiàn)(y236。n)12：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAP）。（2C）,第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。（1A） 目前的研究認(rèn)為，低劑量多巴胺不具備有腎臟保護(hù)作用，與安慰劑作對(duì)照，患者的尿量、肌酐峰值、腎臟替代治療需求等均無(wú)明顯差異常。ngy242。（UG）,第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。)藥物,推薦意見(jiàn)16：存在下述情況時(shí)，建議(ji224。)以220μgmin1 的速度輸注多巴酚丁胺： （1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙； （2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C） 推薦意見(jiàn)18：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。,β受體阻滯劑,膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。 推薦意見(jiàn)19：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑?？焖傩孕穆墒С５陌l(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制(xi224。)心室舒張時(shí)間，減少冠狀動(dòng)脈的灌注，β受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，降低心率。,容量(r243。ng)反應(yīng)性,推薦意見(jiàn)20：對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)(fǎny236。（UG） 推薦意見(jiàn)21：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。,抗感染治療(zh236。o)：,推薦意見(jiàn)22：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療。指南再次強(qiáng)調(diào)了1 h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始