【正文】 耗能異常，對(duì) 外源性營(yíng)養(yǎng)底物反響差，蛋白營(yíng)養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì) 第十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1994年 Hayden兒科標(biāo)準(zhǔn)： T38℃ 或 36℃ HR正常年齡均值＋ 2SD RR正常年齡均值＋ 2SD 或 PaCO2(32mmHg) WBC12 109/Ｌ或 4 109或桿狀核 入院 24ｈ具備上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者診斷 Hayden, 1994, J Pediatr 第十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 至少出現(xiàn)以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng) ,其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常 1. 中心溫度 ℃ 或 ℃ 。或 1 歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩 ,平均心率 同年齡組正常值第 10 百分位以下 (無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病 ,亦未使用 β阻滯劑藥物 ) ,或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò) h。 4. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降 (非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥 ) ,或未成熟嗜中性粒細(xì)胞 10 %。 ? 抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療 ? NOS阻斷劑 ? 活化蛋白 C〔 APC〕 :兒科不用 ? 激素的治療 ? 非甾體類藥物如布洛芬等的治療 ? CRRT干預(yù) 臨床治療 第十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 小 兒 膿 毒 癥 〔 Sepsis〕 第十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 ? 敗血癥〔 septicemia〕：病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素 ? 菌血癥〔 bacteremia〕：細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒(méi)有臨床表現(xiàn) ? 毒血癥〔 toxemia〕：血液只含有毒素而無(wú)細(xì)菌 ? 膿毒血癥〔 pyemia〕：敗血癥過(guò)程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫 傳統(tǒng)概念 淘汰 第二十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。 感染＋ SIRS 病 因 及 機(jī) 制 第二十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 1991年成人醫(yī)學(xué)會(huì)議公布 SIRS/膿毒癥 /膿毒性休克 2024年 12月 :“ 國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議〞 (無(wú)兒科定義 ) (international sepsis definitions Conference) 美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì) (ＳＣＣＭ )、 歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì) (ＥＳＩＣＭ )、 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院 (ＡＣＣＰ )、 美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ＡＴＳ )和外科感染學(xué)會(huì) (ＳＩＳ ) (北美和歐洲 29位專家參加 ) 2024年 2月 :“ 得克薩斯圣安東尼奧會(huì)議〞 (以成人為根底的兒科定義 ,并于 2024年正式公布 ) 2024/2024國(guó)際新指南 認(rèn)識(shí) 進(jìn)展 第二十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。 2024年兒科膿毒癥定義大會(huì)的召開(kāi)，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念 。新版指南納入的研究文獻(xiàn)及手稿更新至 2024年。 GRADE分級(jí)系統(tǒng)由推薦等級(jí)與證據(jù)強(qiáng)度兩局部構(gòu)成 。 認(rèn)識(shí) 進(jìn)展 2024年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可 。 全身炎癥反響綜合征 ( SIRS) 至少出現(xiàn)以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng) ,其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常 : 〃 中心溫度 ℃ 或 36℃ 〃 心動(dòng)過(guò)速 ,平均心率 同年齡組正常值 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上 (無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激 ) 。 或 1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩 ,平均心率 同年齡組正常值第 10百分位以下 (無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用 β阻滯劑藥物 ) 。 〃 平均呼吸頻率 各年齡組正常值 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上 ?；蛭闯墒焓戎行粤＜?xì)胞 10% 全身炎癥反響綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義 〔 2024專家共識(shí)〕 第二十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征．感染的證據(jù)包括臨床體檢、 X攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果 (如正常無(wú)菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、爆發(fā)性紫癜 ) 膿毒癥：感染 (可疑或證實(shí) )引起的全身炎癥反響綜合征 SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注 膿毒癥 +以下之一 :器官功能障礙 (2個(gè)或更多其他器官功能障礙 )或組織低灌注； 膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙 膿毒性休克主要為分布異常性休克 ,在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克 .兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓 . 全身炎癥反響綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義 〔 2024專家共識(shí)〕 第二十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 診 斷 膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反響不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。 第三十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。 膿毒性〔感染性〕休克 (septic shock) 第三十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 2 .需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍 [多巴胺5ug/()]或任何劑量的多巴酚丁胺 、 去甲腎上腺素 、腎上腺素 。 如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖 、 皮膚枯燥 。 膿毒性休克診斷及表現(xiàn) 〔 3〕 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 〔 CRT〕 延長(zhǎng) 〔 3s〕 (需除外環(huán)境溫度影響 )， 暖休克時(shí) CRT可以正常 。 晚期意識(shí)模糊 ， 甚至昏迷 、 驚厥 。 〔 6〕 乳酸性酸中毒 〔 除外其他缺血缺氧及代謝因素等 〕 ， 動(dòng)脈血乳酸2mmol/L。 ：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。 ：代償期灌注缺乏表現(xiàn)加重伴血壓下降，那么進(jìn)展為失代償期。 膿毒性休克分期 第三十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。 判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見(jiàn)表 4 休克分型 第三十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 心血管系統(tǒng)直接體征 ? 心率 :代償，注意不能解釋的心率增快 ? 脈搏 : 中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇 ? 血壓： 年齡 收縮壓 (第 5百分位 ) 0～ 1月 60 1月～ 1歲 70 1歲～ 10歲 70+(2 年齡 ) 第三十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 終末器官 : 腦 ? 腦 : 意識(shí)水平。 終末器官：皮膚灌注 皮膚顏色： 粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花 末梢溫度 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 第四十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 ? 正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為 ? 溫暖環(huán)境下＜ 2sec，尤 6sec 第四十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 兒童膿毒性休克〔感染性休克〕治療 ? 一、初始復(fù)蘇治療目標(biāo) ? 二、呼吸、循環(huán)支持 ? ? ? 〔 1〕液體治療①液體復(fù)蘇②繼續(xù)和維持輸液 ? 〔 2〕血管活性藥物 ? 三、積極抗感染治療 ? 四、腎上腺皮質(zhì)激素 ? 五、控制血糖 ? 六、連續(xù)血液凈化 ? 七、抗凝治療 ? 八、體外膜肺氧合 ? 九、其他： 第四十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá) CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù)(CI)～ 6． 0 L／ (min 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 二、呼吸、循環(huán)支持 ? 為便于記憶采用 ABC治療法那么：開(kāi)放氣道 (A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán) (C)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，那么予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反響，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 循環(huán)支持 (1)液體治療： ①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液 (常用 0． 9％氯化鈉 )20ml／ kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算 )， 5～ 10min靜脈輸注。假設(shè)循環(huán)灌注改善不明顯，那么再予第 3次液體，可按 10～ 20ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度， 1h內(nèi)液體總量可達(dá) 40～ 60 ml／ kg。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液 500～ 1000ml或 5％白蛋白 300～ 500 ml， 30 min內(nèi)輸入。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè) CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后 CVP升高不超過(guò) 2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反響性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。第 1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，假設(shè)有低血糖可用葡萄糖 0． 5～ 1/kg糾正。一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min 第四十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路 (2條靜脈 )，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。 ②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體喪失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。h)。h)， 24 h后根據(jù)情況