20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝硬化腹水知識(shí)講座-在線瀏覽
2024-11-16 06:44本頁面
【正文】 f249。 懷疑有胰腺(y237。n)疾病的患者檢查腹水淀粉酶。,腹水(f249。ngx236。 細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為6090％。,第二十頁，共五十九頁。li225。li225。,臥床(w242。nɡ)休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球?yàn)V過率和鈉的分泌，使患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)降低。)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。,第二十二頁，共五十九頁。飲食鈉鹽應(yīng)限制在90mmol/d（5.2g鹽）。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含2.13.6mmol鈉，環(huán)丙沙星每200ml（400mg）含30mmol鈉。nzh242。對(duì)肝腎綜合征患者，國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦輸入正常鈉鹽。,限水,大量腹水患者一天限水在1000ml以內(nèi)，甚至(sh232。)500ml以內(nèi)。 大部分專家主張：無并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒有益處。,第二十四頁，共五十九頁。,螺內(nèi)酯（安體舒通）,醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)端腎小管，排鈉保鉀。初始劑量為100mg/d，可逐漸加量至400mg/d。比襻利尿劑如呋塞米利鈉和利尿效果好。 如男性性欲(x236。)下降、陽痿、乳房發(fā)育和女性月經(jīng)不規(guī)則。他莫昔芬20mg Bid治療男性乳房發(fā)育有效。,第二十六頁，共五十九頁。ngxiǎn)利鈉和利尿作用。 初始劑量40mg/d，每2－3天加量一次，最大劑量不超過160mg/d。,第二十七頁，共五十九頁。tā)利尿劑,阿米洛利（武都力）作用于遠(yuǎn)端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺內(nèi)酯和坎利酮效果(xi224。 布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機(jī)制和療效相似。,利尿(l236。o)注意事項(xiàng),階梯式治療：適度限鈉→逐步增加螺內(nèi)酯劑量→單純400mg螺內(nèi)酯無效時(shí)才加用呋塞米。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時(shí)，則每天減少的體重量不能超過0.5kg/d。)腎功能損害、肝性腦?。?6％）和低鈉血癥（28％）。,利尿(l236。o)治療無反應(yīng),約10％肝硬化腹水患者(hu224。在對(duì)治療無反應(yīng)的患者(hu224。 用藥：確定沒有服用高鈉或抑制水鈉排泄的藥物(如NSAIDs)非常重要。如果尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對(duì)治療無反應(yīng)，考慮患者依從性不良。,利尿治療(zh236。o)中低鈉血癥的處理,低鈉血癥：＜135mmol/l 血鈉＞125mmol/l 血鈉≤125mmol/l,第三十一頁，共五十九頁。nzhě)若血鈉＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿劑，只要腎功能沒有明顯惡化。,血鈉≤125mmol/l,中度低鈉血癥（血鈉121125mmol/l）有爭(zhēng)議。n)血鈉≤125mmol/l，應(yīng)停用利尿劑并繼續(xù)觀察。 如果血肌酐明顯升高或血肌酐＞150μmmol/l，建議擴(kuò)容。 擴(kuò)容會(huì)加重水鈉潴留，但正常腎功能伴有腹水比腎衰好。,治療(zh236。o)性腹腔穿刺,大量或難治性腹水的患者通常需要反復(fù)大量放腹水。jiān)短。未進(jìn)行容量擴(kuò)充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。放腹水后使用利尿劑不會(huì)增加循環(huán)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。,腹穿步驟(b249。u),腹穿要嚴(yán)格無菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。o)穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。 腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周圍縫合（最好荷包縫線）。,腹穿后血流動(dòng)力學(xué)改變(gǎibi224。 以往錯(cuò)誤的認(rèn)為徹底的放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。3h時(shí)達(dá)最大效應(yīng)。x249。血壓平均下降8mmHg左右。,第三十六頁，共五十九頁。 r243。i shi)白蛋白尚有爭(zhēng)議。 ＞5L應(yīng)使用血漿制品（白蛋白20－25％濃度 8g/L）。 白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8％vs17％），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(fēn li 作用：控制腹水率27－92％。 還能緩解60－70％肝性胸水。 副作用：TIPS引起肝性腦病的發(fā)生率約25％，在60歲以上較多見。TIPS增加心臟的前負(fù)荷，對(duì)有心臟病者可誘發(fā)心衰。o)頻繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。,TIPS－終末期肝病積分(jīfēn),預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后生存率 R＝0.957loge（Cr mg/dl）＋0.378 loge（TB mg/dl）＋ 1.120loge（IN
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